Dekompressive Kraniektomie und irreversibler Hirnfunktionsausfall bei Schädel-Hirn-Trauma, intrazerebralen Blutungen und weiteren zerebralen Diagnosen

Abstract

<strong>Hintergrund und Ziel der Studie:</strong> Die dekompressive Hemikraniektomie (DHC) ist ein chirurgischer Eingriff, der als ultima ratio nach schweren Hirnschäden mit refraktär erhöhtem intrakraniellem Druck (ICP) eingesetzt wird. Die Mortalität und die Langzeitergebnisse nach DHC bei Patienten mittleren und höheren Alters und mit traumatischen Hirnverletzungen (SHT), intrazerebralen Blutungen (ICB), Tumoren oder Infektionen sind nach wie vor unklar. Ziel dieser Studie war es, die Mortalität und das funktionelle Ergebnis der DHC zu untersuchen, Prädiktoren für ein ungünstiges Behandlungsergebnis zu ermitteln und herauszufinden, ob DHC-Patienten die Kriterien für einen irreversiblen Hirnfunktionsausfall (Hirntod) erfüllen können. <br /> <strong>Materialien und Methoden:</strong> Nach ethischer Genehmigung wurden retrospektiv die Krankenakten, aller Patienten, die sich zwischen 2018 und 2020 wegen eines SHT, einer ICB, eines Tumors oder einer Infektion im Uniklinikum Bonn einer DHC unterzogen hatten, analysiert. Die Patienten und ihre Angehörigen wurden dann nach einem Zeitraum von mindestens 6 Monaten telefonisch kontaktiert und bezüglich ihres funktionellen Behandlungsergebnisses anhand der Standardfragebögen für die modified Rankin Scale (mRS) und die erweiterte Glasgow-Outcome-Scale (GOSE) ausgewertet. Die gesundheitsbezogene Lebensqualität wurde anhand des EuroQol-Fragebogens (EQ-5D-5L) ausgewertet. <br /> <strong>Ergebnisse und Diskussion:</strong> Es wurden 150 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 58 Jahren (Spanne: 10 bis 85 Jahre) untersucht. 72 Patienten litten an einem SHT, 54 an einer ICB und 25 an weiteren zerebralen Erkrankungen. Die Mortalität lag bei 65 %, und die Patienten starben im Median 5,7 Tage (IQR [1,7 - 37,4]) nach der DHC. Günstige Ergebnisse wurden bei 11,3 % bzw. 7,3 % der Patienten (mRS- bzw. GOSE) festgestellt. 8 (11 %) der verstorbenen Patienten erlitten nach der DHC einen Hirntod. In der Cox-Regression ergab sich einen höheres Mortalitätsrisikos bei älteren Patienten, mit einem Anstieg des Versterbensrisikos um 2,3 % pro Jahr Alterszunahme (HR = 1,023; 95 % CI [1,01 - 1,04]; p &lt; 0,001). Eine Anisokorie bzw. beidseitig weite, lichtstarre Pupillen erhöhten das Mortalitätsrisiko um den Faktor 1,75 (95% CI [1,05 - 2,92]; p = 0,03) bzw. 4,22 (95% CI [2,6 - 6,9]; p &lt; 0,001). Die ROC-Analyse ergab, dass Alter und Pupillenreaktivität die 6-Monats-Mortalität mit einer AUC = 0,78 (95% CI [0,70 - 0,85]) vorhersagten. Der einzige Parameter, der mit statistisch signifikant besserer Lebensqualität verbunden war, war ein jüngeres Alter. <br /> <strong>Schlussfolgerungen:</strong> Die Sterblichkeit nach DHC ist sehr beträchtlich (65 %), und ein günstiges Behandlungsergebnis besteht lediglich bei 7-11 % der Patienten. Insbesondere bei älteren Patienten und bei Vorliegen klinischer Einklemmungszeichen ist die Mortalität hoch, sodass die Indikation zur DHC kritisch gestellt werden sollte. Darüber hinaus kann die DHC nicht sicher verhindern, dass Patienten einen Hirntod erleiden.

<strong>Background and Goal of Study:</strong> Decompressive hemicraniectomy (DHC) is a surgery used as last resort after severe brain damages with raised, refractory intracranial pressure (ICP). Mortality rates and long-term outcomes after DHC remain unclear for middle- and advanced-aged patients with traumatic brain injury (TBI), intracerebral haemorrhage (ICH), tumour or infection. The aim of this study was to investigate mortality and outcome of DHC, to identify predictors of poor outcome, and to find out whether DHC patients could fulfil the criteria for irreversible loss of brain function (brain death). <br /> <strong>Materials and Methods:</strong> With ethics approval we retrospectively analysed the medical records from patients who underwent DHC because of TBI, ICH, tumour or infection during the last three years. In addition, we evaluated outcomes by interviewing patients and relatives over the phone using standard questionnaires for modified Rankin Scale (mRS) and extended Glasgow Outcome scale (GOSE). The health-related quality of life was evaluated on the EuroQol (EQ-5D-5L) scale. <br /> <strong>Results and Discussion:</strong> One hundred fifty patients with a median age of 58 years (range: 10 to 85 years) were evaluated. Seventy-two patients suffered from TBI, 54 from ICH, and 25 from other cerebral diseases. A mortality rate of 65% was obtained, and patients died a median of 5.7 days (IQR [1.7 - 37.4]) after DHC. Favourable outcomes were seen in 11,3% and 7,3% of patients as assessed by mRS and GOSE evaluation, respectively. Eight (11%) of the deceased patients suffered a brain death after DHC. Cox regression revealed an increase in mortality risk of 2,3% for every year of age increase (HR = 1.023; 95% CI [1.01 – 1.04]; p < 0.001). Uni- and bilateral fixed pupils raised the mortality risk by a factor of 1.75 (95% CI [1.05 – 2.92]; p = 0.03) and 4.22 (95% CI [2.6 – 6.9]; p < 0.001), respectively. ROC-analysis yielded that age and pupillary reactivity predicted mortality at 6 months with an AUC = 0.78 (95% CI [0.70 – 0.85]). The only parameter associated with statistically significant better quality of life was younger age. <br /> <strong>Conclusions:</strong> Mortality remains considerable after DHC (65%), and favourable outcome is limited to 7-11% of patients. Especially in elderly patients and in the presence of clinical signs of herniation, mortality is high, so that the indication for DHC should be made critically. DHC does not prevent patients from developing a brain death.