Stellenwert der modernen kardiologischen Bildgebung (MS-CT und MRT) in der Differenzierung einer LV-Pumpfunktionsstörung infolge kardialer Ischämie (ICM) und dilatativer Kardiomyopathie (DCM)

Abstract

Zur Klärung der Frage, ob die kardiovaskuläre MRT- und CT-Technologie eine bedeutsame nicht-invasive Alternative zur invasiven Herzkatheteruntersuchung darstellt bezüglich der Genese der reduzierten Pumpfunktion wurden dazu insgesamt 113 Patienten innerhalb von 24 Monaten in einer nicht randomisierten Studie prospektiv untersucht. Die Unterteilung erfolgte in 2 Gruppen: 1. DCM: 83 Patienten mit stabiler als auch vormals instabiler Herzinsuffizienz-Symptomatik (NYHA II-IV) und angiographisch ausgeschlossener koronarer Herzerkrankung 2. ICM: 30 Patienten mit invasiv nachgewiesenen signifikanten Koronarstenosen und linksventrikulärer Ejektionsfraktionsstörung sowie klinisch bestehender Herzinsuffizienz und/oder pectanginöser Beschwerdesymptomatik. Bei allen Patienten wurde zunächst eine Herzkatheteruntersuchung zur Diagnosefindung durchgeführt. Untersucht und verglichen wurden anamnestische und epidemiologische Daten, diagnostische Parameter, morphologische Charakteristika in der Kardio- MRT, sowie das Late enhancement sowie der Calcium-Score nach Agatston durch die Kardio- CT. Unsere Arbeit zeigt, dass die Methode des Late enhancements durch die Kardio-MRT ein durchaus potentes Verfahren zur Differenzierung der Genese einer linksventrikulären Dysfunktion darstellt. Um die Diagnose einer dilatativen- bzw. ischämischen Kardiomyopathie zu stärken erweiterten wir unsere Diagnostik mit der Durchführung eines Kalk-Scores nach Agatston. Im Vergleich beider Gruppen konnten wir herausfinden, dass ca. die Hälfte unserer Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie einen Kalk-Score von 0 hatte (49,4 %) bzw. insgesamt mit 71,1 % unter einem Score von 100 lagen, während 19,3 % der Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie einen Kalk-Score zwischen 100 und 400 hatte und lediglich 9,6 % einen Score > 400 aufwiesen. Wir postulierten daher, dass es 3 wichtige Kriterien gibt („Major-Kriterien“), die Genese der Herzinsuffizienz mittels Kardio-MR und -CT zu sichern: 1) LE: Das transmurale Late enhancement ist typisch für die ischämische Genese und trat mit 62 % in der ICM Gruppe am häufigsten auf, gefolgt von dem kombinierten transmuralen und subendokardialen Late enhancement (17,2 %), so dass insgesamt 79,2 % ein Late enhancement im Sinne einer Narbenbildung zeigten. Der größte Teil der DCM Patienten (91,6 %) wiesen kein Late enhancement auf. Mittventrikuläres LE konnte in unserer Arbeit als ein nicht für die dilatative Kardiomyopathie typisches Muster identifiziert werden. Somit liefert die Methode des Late enhancement einen entscheidenden Hinweis für die Genese der linksventrikulären Dysfunktion. Das 2. Kriterium bezieht sich auf die Art der Wandbewegungsstörung. Sowohl in der Echokardiographie, als auch in der Kardio-MR konnten wir herausfinden, dass 93,9 % der DCM Patienten eine diffuse, globale Wandbewegungsstörung zeigten als Ausdruck eines fibrotischen Remodelings. Der Großteil aller Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie hatte regionale akinetische bis hypokinetische Myokardabschnitte (86,7 %) als Zeichen einer Minderperfusion eines koronaren Gefäßes. Das 3. Kriterium befasst sich mit dem Kalk-Score. Werte < 100 sprechen für das Vorliegen einer dilatativen Kardiomyopathie, während Werte weit > 400 eher für eine ischämische Genese stehen. Patienten mit einem Wert zwischen 100 und 400 bedürfen weiterer kardiologischer Abklärung, ggf. Herzkatheteruntersuchung. Unter Berücksichtigung aller 3 Kriterien (LE + WBS + Kalk- Score) lässt sich eine sehr gute Unterscheidung der LVDysfunktion herleiten, so dass man sagen kann, dass ein fehlendes Late enhancement, in Kombination mit einem Kalk-Score < 100 und globalen Wandbewegungsstörungen am ehesten für eine dilatative Kardiomyopathie sprechen. Auf der anderen Seite spricht ein transmurales Late enhancement mit regionalen Wandbewegungsstörungen und einem Kalk-Score > 400 für eine ischämische Genese. Diese „Major-Kriterien“ sind durch „Minor-Kriterien“ zu ergänzen. Darunter fallen, die angesprochen anamnestischen, epidemiologischen Daten und nicht-invasiven Tests.