Tuberkuloseinfektion bei HIV-infizierten Patienten

Abstract

In der vorliegenden Arbeit wurden retrospektiv Krankenunterlagen von 29 Patienten mit einer Tuberkulose und HIV-Koinfektion aus den Jahren 1988 bis 2005, die in der Immunologischen Ambulanz der Universitätsklinik Bonn behandelt wurden, ausgewertet.<br /> Das Kollektiv bestand aus 48% weiblicher und 52% männlicher Beteiligung. Bei Tuberkulosediagnose waren die Patienten zwischen 21 und 47 Jahre alt, wobei der Altersmedian bei 34 Jahren lag. Es erwies sich eine Zunahme der Inzidenz von zwei Patienten in den Jahren 1990-1994 auf 13 Patienten jeweils in den Jahren 1995-2000 und den Jahren 2001 bis 2005. Die meisten Patienten (42%) kamen aus Endemiegebieten, nur ein geringer Anteil erwarb die HIV-Infektion auf sexuellem Weg oder durch Blutübertragung bzw. durch IVDA.<br /> Zum Zeitpunkt der Tuberkulosediagnose waren bereits 24% der Patienten als AIDS-definiert, der CD4-Nadir lag bei 61% der Patienten unter 10%. Als häufigste Manifestationsart wiesen die Patienten eine Lymphknotentuberkulose (n=16) bzw. eine pulmonale Beteiligung (n=11) auf. Ein signifikanter Unterschied in der Immunsuppression stellte sich nicht heraus (141 Zellen/µl bei Lymphknotentuberkulose vs. 144 Zellen/µl bei pulmonaler Beteiligung). Erst bei einem pulmonalen Befall und gleichzeitiger Manifestation der Lymphknoten wiesen die Patienten eine deutliche Immunsuppression von im Median 26 Zellen/µl auf. Ein Unterschied in der CD4-Zellzahl von Patienten unter bzw. ohne antiretroviraler Therapie ergab sich nicht. Insgesamt lag die CD4-Zellzahl zu Tuberkulosediagnose im Intervall von 8 Zellen/µl bis 592 Zellen/µl, jedoch besaßen 74% der Patienten eine CD4-Zellzahl unter 200 Zellen/µl. Die Zeit von HIV-Diagnose bis zur Diagnose der Tuberkulose betrug von 0 Monaten bis 144 Monaten, wobei der Median bei 24 Monaten lag.<br /> Der Tuberkulintest erwies sich als wenig sensitiv, da er trotz hoher CD4-Zellzahl nur bei 88,9% der acht getesteten Patienten positiv war. Bei der immunhistochemischen Untersuchung ergab sich ein Auftreten von 36,4% des HLA-Typs B2 Subtyp 44. Die Patienten im Bonner Kollektiv zeigten zum Zeitpunkt der Tuberkulosediagnose nur sehr unspezifische Symptome auf. So waren Fieber (65,5%), Verschlechterung des Allgemeinzustandes (58,6%), Gewichtsverlust (51,7%) und Husten (41,4%) die häufigsten Symptome bei Tuberkulosediagnose. Dabei hatten nur 54,5% der Patienten mit pulmonaler Beteiligung eine Hustensymptomatik. Diese Symptome erwiesen sich als wenig spezifisch für eine tuberkulöse Erkrankung und können auch bei anderen opportunistischen Erkrankungen auftreten. Die mikrobiologische Sputumuntersuchung war nur wenig sensitiv, da von 15 Patienten mit negativem Befund in Kultur, Mikroskopie und PCR bei 53% die radiologische Untersuchung eine pulmonale Beteiligung aufwies. Signifikant war hingegen eine computertomographische Untersuchung zum Nachweis einer Lymphknotentuberkulose. Im Gegensatz hierzu war bei pulmonaler Beteiligung erst eine Kombination aus mikrobiologischen und radiologischen Befunden zur sicheren Diagnostik ausreichend. So ergab sich bei 8% der Patienten mit zuvor negativem Röntgenthorax eine pulmonale Beteiligung im CT. Daraus lässt sich schließen, dass bei zweifelhaftem Röntgenthoraxbefund eine anschließende computertomographische oder mikrobiologische Untersuchung nötig ist. Des Weiteren zeigte sich im Bonner Kollektiv in den computertomographischen Ergebnissen in 52% ein pulmonaler Erguss, der als Zeichen einer starken Immunsuppression gedeutet werden kann (Felix et al. 1995).<br /> Das bei acht Patienten angelegte Antibiogramm zeigte insgesamt bei 75% eine Sensibilität gegenüber Isoniazid. Ein Patient (8,3%) wies eine Multiresistenz auf.<br /> Mehrere Leitlinien weisen auf die Gefahr einer gleichzeitigen Therapie von Rifampicin und eines Proteaseinhibitors hin, da es wegen der Akzelerierung des Cytochroms P450-3A durch Rifampicin zu subtherapeutischen Wirkspiegeln der Proteaseinhibitoren kommen kann. Unter tuberkulostatischer Therapie sank die Viruslast signifikant bis unter die Nachweisgrenze von 50 Kopien/ml bis Therapieende, wohingegen die CD4-Zellzahl, die insgesamt nur um 113 Zellen/µl bis Therapieende anstieg. Die Abnahme der Viruslast war vor allem bei Patienten unter gleichzeitiger antiretroviraler Therapie zu sehen. Ein Unterschied der CD4-Zellzahl bei Patienten mit bzw. ohne antiretroviraler Therapie ließ sich hingegen nicht feststellen. Die tuberkulostatische Therapiedauer wurde je nach Fall klinisch festgelegt. Es ergab sich ein Intervall von 6 bis 26 Monaten.<br /> An Nebenwirkungen wiesen 27,3% der Patienten eine durch Isoniazid induzierte Hepatitis auf. Eine sonographische Untersuchung zu Beginn der Therapie wies dabei frühzeitig eine mögliche Disposition auf. Es ergab sich jedoch insgesamt im Kollektiv nach 4 Wochen unter tuberkulostatischer Therapie ein signifikanter Anstieg der γ-GT-Werte von dem Median 36 U/I auf den Median von 76 U/I und sank zu Therapie- bzw. Studienende wieder in den Normbereich. Daher sollte der Normbereich in den ersten Wochen ausgedehnt werden und nur bei extrem hohen Leberwerten auf ein Reservemedikament in der tuberkulostatischen Therapie gewechselt werden. Weitere Nebenwirkungen waren bei 11,5% der Patienten eine optische Neuropathie, die sich jedoch durch Medikamentenwechsel und regelmäßiger ophtalmoskopischer Kontrolluntersuchungen zurückbildete. Die Symptome eines Flu-Syndroms entwickelten zwei Patienten.<br /> Die Letalität im Bonner Kollektiv von 10% (n=3) kann nicht ohne Weiteres mit der Tuberkuloseerkrankung interpretiert werden. Grund hierfür ist einerseits die weiteren opportunistischen Infektionen, die die Patienten zeitgleich aufwiesen und andererseits die sehr unterschiedliche Dauer von Tuberkulosediagnose bis zum Tode des Patienten (von 1 Woche bis 1 Jahr). Rückschlüsse auf die Todesursache sind daher retrospektiv nur sehr schwer möglich.<br /> Unter den Laborparametern erwiesen sich der Hämoglobin-, CRP-Wert und die Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit als zuverlässige Verlaufsparameter in der Therapie, die alle signifikant stiegen bzw. fielen. Andere Laborparameter wie Bilirubin, Thrombozyten, Leukozyten, Harnsäure, alkalische Phosphatase, Laktatdehydrogenase, GOT und Kreatinin waren im Median bei allen Patienten im Median zum Zeitpunkt der Tuberkulosediagnose im Normbereich und änderten sich während der tuberkulostatischen Therapie nur kaum.<br /> Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine Tuberkulose- und HIV-Koinfektion wieder in deutlichem Maße an Bedeutung zunehmen wird. So hat in Deutschland in den letzten Jahren die HIV-Inzidenz wieder zugenommen und von einer Eradikation des Mycobakterium tuberculosis, wie sie vor ein paar Jahren schon prophezeit worden ist, ist man auch noch weit entfernt. Daher sollte man bei Patienten mit unspezifischen „grippeartigen“ Symptomen und bekannter HIV-Erkrankung an eine Tuberkulose denken und diese gegebenenfalls klinisch und apparativ verifizieren. Umgekehrt sollte man bei Patienten mit gesicherter Tuberkulose und unbekanntem Immundefekt auch an eine HIV-Infektion denken, und dem Patienten gegebenenfalls einen HIV-Test anbieten. Nur so lassen sich beide Infektionen langfristig flächendeckend eradizieren.