Spätkomplikationen nach transurethraler Prostataresektion

Abstract

Die „Goldstandarttherapie“ TURP muss neu evaluiert werden, nachdem in den letzten Jahren verschiedenste Alternativverfahren zur Behandlung des benignen Prostatasyndroms (BPS) entwickelt wurden. Trotz einer großen Vielfalt an alternativen operativen Therapieoptionen und effektiven medikamentösen Behandlungsstrategien ist die transurethrale Prostataresektion (TURP) weiterhin die am Häufigsten eingesetzte Methode zur Behandlung des benignen Prostatasyndroms. Im Zuge des wachsenden Interesses an der Wirtschaftlichkeit einer Operationsmethode spielt zudem die Betrachtung der Morbidität eine entscheidende Rolle bei der Wahl einer Operationsmethode.<br /> Triebfeder dieser Untersuchung war die Suche nach Einflussgrössen und Prognosemarkern für das Auftreten einer Spätkomplikation wie einer Harnröhrenstriktur oder einer Blasenhalsenge nach einer transurethralen Prostataresektion (TURP). Des Weiteren dient die Untersuchung der internen Qualitätskontrolle der an der Universitätsklinik für Urologie in Bonn durchgeführten TURP`s. In der vorliegenden retrospektiven Analyse wurden die Daten von 569 Patienten, die im Zeitraum zwischen Januar 1995 und Dezember 2003 an der Universitätsklinik für Urologie in Bonn mittels einer TURP operiert wurden, erfasst und ausgewertet. Die vorliegende Analyse macht deutlich, dass die untersuchte Operationsmethode ein effektives und nachhaltiges endoskopisches Verfahrenen zur Therapie bei einem BPS darstellt. Die entscheidenden subjektiven Parameter, wie der Internationale Prostata-Symptom-Score (IPSS) und der Lebensqualitätsindex (QoL) sowie die objektiven Parameter wie die maximale Harnflussrate (Qmax) und die Restharnmenge (RH) zur Evaluation des Erfolges der Operationsmethode, konnten hochsignifikant verbessert werden. Der IPSS sank um 9,5 Punkte (16,0 versus 6,5; p<0,001), was 59,37 % entspricht, der QoL stieg um 2 Punkte (3,41 versus 1,41; p<0,001), entsprechend 47,69 %. Mehr als 70 % der Patienten gaben nach dem Eingriff an, unter keinen oder nur noch geringen Miktionsbeschwerden zu leiden, mehr als 80 % der Patienten waren postoperativ, bezogen auf die Lebensqualität, zufrieden. Durch die Operation konnte die maximale Harnflussrate um 86,73 % (präoperativ 9,81 ml/s versus postoperativ 18,30 ml/s; p<0,001) gesteigert, die Restharnmenge um 34,79 % (präoperativ 107,28 ml, versus postoperativ 69,97 ml; p<0,001) gesenkt werden.<br /> Trotz der seit Jahren stetig sinkenden Mortalität, in unserer Untersuchung 0,17 %, zeigt die TURP eine relevante Komplikationsrate, welche 14,2 % bei unserem Patientenkollektiv beträgt. Hierbei spielt die intra- und postoperative transfusionspflichtige Blutung mit 6,2 % eine entscheidende Rolle. Insgesamt trat in postoperativen Verlauf in 16,7 % der Fälle eine Blutung auf, am Häufigsten innerhalb der ersten 7 Tage nach dem Eingriff, wobei in 10,2 % eine chirurgische Intervention notwendig war. Das TUR- Syndrom spielt mit 1,6 % hingegen, bezogen auf die Morbidität der Operationsmethode, eine untergeordnete Rolle bei unserem Patientenkollektiv. Was die Spätkomplikationsrate angeht, so entspricht die Reinterventionsrate bei unserer Untersuchung mit 4,4 % der Fälle, bei einem mittleren Nachbeobachtungszeitraum von 70 Monaten, etwa dem in der Literatur angegebenen Referenzbereich. Eine Blasenhalsenge trat in 2,5 % (n=14), eine Harnröhrenstriktur in 1,8 % (n=10) und ein Rezidivadenom 1,8 % (n=10) der Fälle auf. Die Reintervention wurde in mehr als 50 % der Fälle innerhalb der ersten 12 Monate nach der Operation durchgeführt, im Mittel nach 20 Monaten. Das Auftreten einer Blasenhalsenge bzw. Harnröhrenstriktur schien lediglich in einem signifikanten Zusammenhang mit der präoperativen Restharnmenge (p=0,05) zu stehen. Andere Variablen, die die Entwicklung einer Spätkomplikation begünstigen könnten, konnten nicht gefunden werden: Patientenalter (p=0,865), Prostatagrösse (p=0,775), Operationsdauer (p=0,639) und Ausbildungsstand des Operateurs (p=0,268) hatten keinen Einfluss auf die Spätkomplikationsrate. Die vor Studienbeginn aufgestellte Hypothese, dass eine Verlängerung der Operationszeit zu einer erhöhten Rate an postoperativen Harnröhrenstrikturen führen könnte, konnte nicht bestätigt werden (p=0,386). Für die Entstehung einer postoperativen Blasenhalsenge konnten verschiedene Einflussgrössen gefunden werden, wobei die Relevanz unklar ist: Präoperative Restharnmenge (p=0,08), präoperativer PSA-Wert (p=0,007), postoperative maximale Harnflussrate (p=0,006).<br /> Der Vergleich unserer Ergebnisse mit Ergebnissen aus der internationalen Literatur zeigte, dass ausser für die konventionelle TURP, valide randomisierte Langzeitdaten noch unzureichend vorhanden sind. Daher muss, trotz aussichtsreicher operativer Alternativverfahren, auch heute noch die konventionelle TURP, unter Ausnutzung neuster Entwicklungen auf dem Gebiet der Elektroden- und Generatorentechnik, als der Referenzstandard der ablativen BPS- Therapie betrachtet werden. Eine moderne, differenzierte chirurgische BPS- Therapie sollte heute idealerweise auf das Risikoprofil der Patienten aber auch auf deren individuelle Bedürfnisse abgestimmt sein. Die Wahl des optimalen Therapieverfahren zur behandlung des BPS ist in Anhängigkeit von verschiedenen Grössen wie dem Prostatavolumen, einer vorbestehenden Blutungsneigung, kardiovaskulären Begleiterkrankungen, dem Progressionsrisiko der Erkrankung und dem individuellen Wunsch des Patienten zu sehen.