Neurologische Langzeitentwicklung von eineiigen Zwillingen im Alter von sechs und zehn Jahren nach intrauteriner Laser-Therapie bei Feto-Fetalem-Transfusionssyndrom

Abstract

Das Feto-Fetale-Transfusionssyndrom tritt bei ungefähr 15 % aller monochorialen Zwillingsschwangerschaften auf. Dabei kommt es durch Gefäßanastomosen zwischen den beiden Feten zu einem chronischen Ungleichgewicht der transfetalen Blutflüsse. FFTS birgt eine hohe perinatale Morbidität und Mortalität und führt unbehandelt in ungefähr 90 % der Fälle zum intrauterinen Fruchttod. Ursächlich für die erhöhte Morbidität und Mortalität sind vor allem Gefahren eines vorzeitigen Blasensprungs bei Polyhydramnion, die Minderperfusion des Donators, die zu Wachstums- und Entwicklungsverzögerung führt, und kardiale Komplikationen beim Akzeptor, die durch Volumenbelastung ausgelöst werden. Darüber hinaus besteht bei beiden Feten die Gefahr zerebraler Schäden durch das chronische Ungleichgewicht der Blutflüsse. Verschiedene Therapieverfahren sind zur Behandlung des FFTS entwickelt worden, darunter Amniodrainage, Septostomie und Laserkoagulation der Gefäßanastomosen.<br /> Die Laserkoagulation stellt das einzige kausale Therapieverfahren dar und ist bei den 200 Zwillingspaaren dieser Studie durch Professor Dr. Hecher in Hamburg durchgeführt worden. Ziel der Studie war es, die 254 überlebenden Kinder im Langzeitverlauf zu begleiten und die neurologische und kognitive Entwicklung zu beurteilen. Geprüft wurde, ob die neurologischen Untersuchungsergebnisse zu den verschiedenen Untersuchungszeitpunkten konstant blieben. Außerdem wurde im Hinblick auf die unterschiedliche pränatale Ausgangssituation von Akzeptoren und Donatoren untersucht, inwiefern sich die Ergebnisse dieser beiden Gruppen unterscheiden. Darüber hinaus wurde nach Unterschieden in der Entwicklung überlebender Einlinge im Vergleich zu Zwillingen gefahndet. Dafür sind die Kinder mit 2, 6 und 10 Jahren in der Universitätskinderklinik nachuntersucht worden. Inhalt dieser Arbeit sind die Untersuchungen mit 6 und 10 Jahren. Im Rahmen der „6-Jahres-Untersuchung“ wurden 190 Kinder neurologisch nachuntersucht bzw. mit Hilfe von Kinderuntersuchungsheften und Fragebögen beurteilt. Außerdem wurde mit 82 Kindern die Kaufman-Assessment Battery for Children durchgeführt. Es handelt sich bei diesem Teil der Arbeit um eine retrospektive Datenauswertung. Die Patienten wurden hinsichtlich ihres neurologischen Untersuchungsbefundes in drei Gruppen eingeteilt. Die Gruppe I beinhaltete neurologisch unauffällige Patienten. Zur Gruppe II wurden Patienten mit leichten neurologischen Störungen, wie Sprachentwicklungsverzögerungen, Koordinationsstörungen, Strabismus oder auditiven Wahrnehmungsstörungen gezählt. Gruppe III beinhaltete Patienten mit schweren neurologischen Beeinträchtigungen, wie spastische Zerebralparese, Hemiparese und schwere mentale Retardierung. Im Rahmen einer weiteren Untersuchung im Alter von 10 Jahren wurden 62 der 254 Kinder erneut neurologisch untersucht. Darüber hinaus wurden mit 60 dieser Kinder der HAWIK-IV, der ZVT und der TLD durchgeführt. Dieser Teil der Arbeit ist eine prospektive, klinische Studie.<br /> Bei der „6-Jahres-Untersuchung“ erwiesen sich 79,5 % der Kinder als neurologisch unauffällig, 11,6 % der Kinder als leicht beeinträchtigt, und 8,9 % der Kinder wiesen schwerwiegende neurologische Beeinträchtigungen auf. Beim Vergleich der Ergebnisse der „2-Jahres-Untersuchung“ mit den Ergebnissen der „6-Jahres-Untersuchung“ fällt ein Trend zur Verschlechterung der neurologischen Ergebnisse auf, so enthielt die Gruppe II bei der „2-Jahres-Untersuchung“ nur 8,9 % der Kinder und die Gruppe III nur 6,8 % der Kinder. Die Verschlechterung beruht zum Teil auf Sprachentwicklungsstörungen, die im Rahmen der „2-Jahres-Untersuchung“ noch nicht aufgedeckt werden konnten. Darüber hinaus konnte mit 6 Jahren ein größeres Leistungsspektrum untersucht werden, so dass sich die Wahrscheinlichkeit, pathologische Befunde festzustellen, erhöhte. Bei der K-ABC erzielten die Akzeptoren in der Skala intellektueller Fähigkeiten signifikant bessere Ergebnisse als die Donatoren, bei den anderen Unterskalen gab es lediglich einen Trend zum besseren Abschneiden. Insgesamt lagen die Test-Ergebnisse im durchschnittlichen Bereich. Bei der „10-Jahres-Untersuchung“ wurden 83,9 % der Kinder der Gruppe I zugeordnet, 6,5 % der Gruppe II und 9,7 % der Gruppe III. Dabei konnte mit Hilfe des HAWIK-IV kein statistisch signifikanter Unterschied im Abschneiden der Akzeptoren und Donatoren mehr festgestellt werden. Im Laufe der drei Untersuchungszeitpunkte blieben die Ergebnisse der neurologischen Untersuchung bei 72,6 % der Kinder stabil. Gruppenwechsel gab es aufgrund von Sprachentwicklungsverzögerungen bei 7 Kindern. Dieser Rückstand wurde allerdings bis zur „10-Jahres-Untersuchung“ wieder aufgeholt. So sind die Ergebnisse insgesamt als stabil zu bezeichnen. <br /> Die Entwicklung der Zwillinge ist als erfreulich anzusehen, zumal bei der Beurteilung berücksichtigt werden muss, dass es sich bei der Mehrzahl der Zwillinge um Frühgeborene handelt, die eine erhöhte Morbidität haben. Die neurologischen Ergebnisse liegen im Bereich anderer Studien zur neurologischen Langzeitentwicklung nach FFTS. Es gibt jedoch außer dieser bisher keine Langzeitstudien bis zum Alter von 10 Jahren.