Überprüfung der empirischen antimykotischen Therapie bei neutropenen Patienten mit hämatologischen Neoplasien

Abstract

Invasive Pilzinfektionen (IPI), insbesondere Candidämien und Aspergillus-Pneumonien, sind eine wichtige Komplikation myelosuppressiver Chemotherapien bei hämatologischen Neoplasien mit nachfolgender langer Neutropenie. Daher wird bei Hochrisikopatienten regelmäßig eine antimykotische Prophylaxe durchgeführt. Zudem sind IPI schwer zu beweisen. Bei Hinweisen auf eine IPI schließt sich der Prophylaxe daher eine empirische oder präemptive Therapie an. <br /> Die Prophylaxe bestand lange aus Itraconazol, für das eine gute Wirksamkeit einer nachfolgenden Therapie im Allgemeinen und für das Caspofungin im Besonderen gut belegt ist. Seit der Markteinführung von Posaconazol wird dieses, aufgrund seiner deutlich höheren Effektivität bei breiterem Wirkspektrum und seiner guten Verträglichkeit in prospektiven randomisierten Studien als Prophylaxemedikament eingesetzt. Daher stellte sich die Frage nach der Wirksamkeit der antimykotischen Therapie nach dieser verbesserten Prophylaxe. <br /> Um diese Frage zu beantworten, haben wir eine klinisch-retrospektive Studie durchgeführt. Dabei wurden eine Gruppe mit Itraconazolprophylaxe, eine mit Posaconazolprophylaxe und eine, deutlich kleinere, Gruppe ohne antimykotische Prophylaxe untersucht. Diese Gruppen wurden hinsichtlich der Häufigkeit von antimykotischen Therapien und IPI sowie der Wirksamkeit der antimykotischen Therapien insgesamt und der einzelnen Therapeutika verglichen. Dabei konnte eine Überlegenheit des Posaconazol über das Itraconazol zwar nicht eindeutig belegt werden, es fanden sich aber einige Hinweise in diese Richtung. Ohne anti-mykotische Prophylaxe scheint es mehr IPI zu geben. Interessanterweise zeigt die antimykotische Therapie im Allgemeinen und die Caspofungintherapie im Besonderen nach Posaconazol keine geringere Erfolgsrate als nach Itraconazol. Eine mögliche Ursache sind therapierelevante Plasmaspiegelerniedrigungen des Posaconazols aufgrund der oralen Applikationform, während beim Caspofungin aufgrund der intravenösen Applikation von ausreichenden Wirkspiegeln ausgegangen werden kann. Da das einzige vergleichbar wirksame Therapeutikum, das liposomale Amphotericin B, für sein schlechteres Nebenwirkungsprofil bekannt ist, erscheint es sinnvoll, das Caspofungin als Erstlinientherapeutikum nach Posaconazolprophylaxe einzusetzen, zumindest bis weitere Studien zu dieser Frage vorliegen.