Intraoperative bildgebende Verfahren bei neurochirurgischen und kinderneurochirurgischen Operationen

Abstract

Die intraoperative Bildgebung hat sich bei neurochirurgischen Operationen in den letzten Jahren zu einem essenziellen Standard entwickelt, weil sie eine präzisere und sicherere Durchführung der operativen Eingriffe ermöglicht. Dabei kommen verschiedene Geräte und Verfahren zum Einsatz. Die Neuronavigation ist ein fester Bestandteil bei Operationen am Gehirn. Auch in der Wirbelsäulenchirurgie findet sie immer mehr Anwendung. Sie funktioniert ähnlich wie ein GPS-System, indem sie die Position chirurgischer Instrumente in Echtzeit innerhalb eines dreidimensionalen Bildes des Patienten zeigt. Dafür werden vor der Operation hochauflösende Bilder des Gehirns oder der Wirbelsäule mit MRT oder CT erstellt. Diese Bilder werden in ein Neuronavigationssystem eingespeist und als dreidimensionales Modell rekonstruiert. Damit das Navigationssystem mit der realen Anatomie des Patienten übereinstimmt, erfolgt eine Registrierung. Dies geschieht entweder durch das Erkennen anatomischer Punkte (z. B. Nasenspitze, Augenwinkel) oder durch Markierungen auf der Kopfhaut. Während der Operation wird eine Tracking-Kamera verwendet, um die Position des Patienten und der chirurgischen Instrumente kontinuierlich zu erfassen. Die Chirurgen sehen auf einem Bildschirm, wo sich ihre Instrumente im Gehirn oder Rückenmark in Bezug auf die vorher erstellten Bilddaten befinden. Das ermöglicht eine millimetergenaue Führung, selbst bei tief gelegenen oder schwer erreichbaren Strukturen. <br/> Während der Operation kann sich das Gehirn durch Flüssigkeitsverlust oder Gewebedruck leicht verschieben. Diese Eigenschaft wird als "Brain Shift" bezeichnet. Um die Genauigkeit aufrechtzuerhalten, wird die Neuronavigation oft mit intraoperativer Bildgebung (z. B. iMRT oder Ultraschall) aktualisiert. Die Vorteile der Neuronavigation mit Hilfe der intraoperativen Bildgebung erlaubt durch die höhere Präzision minimal-invasive Eingriffe mit weniger Schädigung von gesundem Gewebe und eine bessere Orientierung. Das ist besonders wichtig bei Tumoren oder zystischen Strukturen und ermöglicht eine effektivere Tumorresektion. Nicht zuletzt dient es der Erkennung von Komplikationen, wie Blutungen, Schwellungen oder unerwartete Veränderungen während der Operation und reduziert das Risiko postoperativer Komplikationen. <br/> Wir konnten in unseren ersten beiden Arbeiten zeigen, dass der intraoperative Einsatz von Ultraschall in der Platzierung von Kathetern in Ventrikelsysteme zu einer signifikanten Verbesserung der Katheterlage sowohl bei Kindern als auch bei erwachsenen Patienten führt und somit auch frühe Revisionen reduziert. Vor diesem Hintergrund haben wir kliniksintern unsere Strategie bei der Anlage von Ventrikelkathetern oder der Punktion von Abszessen geändert. In Fällen, bei denen die Katheter-Anlage schwierig ist (z. B. bei Patienten mit einem engen Ventrikelsystem oder bei Patienten, bei denen die Mittellinie verschoben ist) verwenden wir den intraoperativen Ultraschall. Bei intracerebralen Abszessen war vor dem Abschluss unserer Studien die Verwendung der Neuronavigation die Standardmethode. Auch bei diesen Eingriffen findet der Ultraschall Verwendung. Nach der Anlage von ventrikuloperitonealen Shunts war die Durchführung einer MRT-Bildgebung bei Kindern notwendig, um die richtige Lage des intrakraniellen Katheters darzustellen. Dafür war eine Sedierung/ Narkose notwendig. Diese postoperativen Schnittbildkontrollen mittels MRT werden nicht mehr durchgeführt, da die korrekte Lage des Katheters bereits intraoperativ kontrolliert wurde. <br/> Durch den intraoperativen Einsatz von Ultraschall konnten wir in unserer dritten Studie bereits während der Operation die Wirksamkeit unserer Dekompression nach einem Schädelhirntrauma feststellen. In unserer vierten Studie konnten wir durch die Anwendung von intraoperativem MRT die komplette Resektion von FCD-Typ II verifizieren. In beiden Studien konnten anhand der intraoperativ gewonnen Ergebnisse postoperative Komplikationen reduziert oder gar vermieden werden. Kontrollen mittels MRT oder CT konnten deutlich später erfolgen. Somit sind die postoperativen, bildgebenden Kontrollen viel besser planbar, schonen Ressourcen und verhindern unnötige Strahlenbelastung.