Studie zur medikamentösen Therapie und zum klinischen Outcome von Hämodialysepatienten mit Vorhofflimmern aus einem deutschen Benchmark-Register

Abstract

Bei Patienten mit chronischer Hämodialyse (HD) tritt häufig zusätzlich Vorhofflimmern (AF) auf. Aufgrund des erhöhten Schlaganfallrisikos von AF-Patienten empfehlen die aktuellen ESC-Guidelines für die Allgemeinbevölkerung unter Berücksichtigung des individuellen Insultrisikos (CHA₂DS₂-VASc Score) und des Blutungsrisikos (HAS BLED Score) eine orale Antikoagulation (OAK), bevorzugt mit NOAKs (Neue Orale Antikoagulanzien). Bei bisher unklarer Evidenz wurde für HD-Patienten mit AF bisher keine Therapieempfehlung gegeben. Ziel dieser Studie war es, die Versorgungsrealität der medikamentösen Therapie und das klinische Outcome von HD-Patienten mit AF in Deutschland mittels einer retrospektiven Analyse einer großen Datenbank (2013 - 2018) zu evaluieren. <br/> Neben einer 48,6-prozentigen Verordnung von Betablockern erhielten ca. 1/3 der Patienten keine aktive und ca. 2/3 der Patienten eine aktive antithrombotische Therapie: 1/3 wurde mit einer OAK-Therapie (31,7 % Marcumar, 0,5 % NOAKs) versorgt. Das restliche Drittel erhielt ein atypisches Regime mit nur antithrombozytärer Therapie (26 %) oder Heparin-Therapie (11,6 %). Trotz keiner evidenzbasierten Leitlinien zeigte sich von 2013 bis 2018 ein signifikanter Anstieg der OAK-Therapie (Marcumar und NOAKs) bei signifikantem Abfall der nicht-aktiven Therapie. Initial hatten die Patienten hohe Werte im CHA₂DS₂-VASc Score und HAS BLED Score, allerdings ohne Differenz zwischen den aktiven und nicht-aktiven antithrombotischen Therapien. Zusätzlich fanden sich deutlich niedrigere de-novo-Eventraten an ischämischen Schlaganfällen und systemischen Thrombembolien als vom CHA₂DS₂-VASc Score prognostiziert und es bestand auch hier kein signifikanter Unterschied zwischen den aktiven und nicht-aktiven Therapieregimen. Auch in der Blutungsrate ließ sich kein signifikanter Unterschied zwischen einer Marcumar- Therapie und der nicht-aktiven antithrombotischen Therapie feststellen. Somit sind die für die Allgemeinbevölkerung etablierten Risikoscores bei HD-Patienten ohne spezifischen Prognosewert und sollten nicht verwendet werden. Es bedarf der Validierung passender Risikoscores für HD-Patienten. Das klinisch dominante Event der HD-Patienten mit AF besteht primär in der 10-fach erhöhten Sterblichkeit (ca. 10 %/Jahr) und weniger in Thrombembolien (< 1 %/Jahr) oder schweren Blutungen (< 1 %/Jahr). Dies sollte bei der Patientenaufklärung und der Diagnostik/Therapie stärker berücksichtigt werden. Wir fanden ein signifikant besseres Überleben unter einer Marcumar-Therapie und einer nur antithrombozytären Therapie im Vergleich zur nicht-aktiven antithrombotischen Therapie, weshalb nach unserer Langzeitstudie eine nicht-aktive Therapie eher nicht zu empfehlen ist. Daneben zeigte sich kein Unterschied in dem Überleben unter der Marcumar- und der nur antithrombozytären Therapie. Neben der gewählten Therapie stellten sich das männliche Geschlecht, das niedrige Serumalbumin, der hohe CCI (Charlson Comorbidity Index) und das hohe Alter als unabhängige mortalitätssteigernde Risikofaktoren dar. Diese Faktoren sollten entsprechend in der klinischen Therapieentscheidung eine stärkere Rolle spielen. In der Literatur zeigen sich bezüglich der Morbidität und Mortalität von HD-Patienten mit AF unter verschiedenen Therapien uneinheitliche Ergebnisse, wahrscheinlich durch die klinische Varianz der Patientenkollektive, der Datenbasis und der kürzeren Follow-Up Zeiten in Studien, die oft auf US-Medicare-Daten basieren. Drei kleine randomisierte klinische Studien konnten zuletzt zweimal eine Nichtunterlegenheit (Apixaban) und einmal eine Überlegenheit (Rivaroxaban) der NOAKs verglichen mit Vitamin K-Antagonisten beobachten. Zudem zeigen erste Studien ein gutes Outcome nach Vorhofohrverschluss in dieser Hochrisikokohorte. Aktuell fehlen leider valide prospektive Vergleichsstudien, sodass unsere Outcome-Daten einer großen deutschen Kohorte eine pragmatische Orientierung für eine individuell passende antithrombotische Therapieentscheidung für HD-Patienten mit AF sein können und ein therapeutischer Nihilismus ohne aktive Therapie erscheint nicht mehr gerechtfertigt.