Proximale Humerusfraktur beim älteren Patienten: Monoverletzung oder Verlust der Selbstständigkeit?

Abstract

Die Fraktur des proximalen Humerus stellt weltweit die vierthäufigste Fraktur dar (Court-Brown und Caesar, 2006). Epidemiologisch sind häufig ältere Patienten betroffen, mit einem Peak zwischen 73 und 78 Jahren (Palvanen et al., 2006). Die Versorgung dieser Fraktur ist jedoch keinesfalls einheitlich, sondern weist diverse Strategien auf, zwischen denen sorgfältig abgewogen und patientenbezogen entschieden werden sollte. Bei der Therapie stehen neben nicht-invasiven Verfahren auch eine Vielfalt an operativen Verfahren zur Auswahl. Die Verfahrensauswahl hängt von diversen Faktoren ab. Im Hinblick auf das ältere Patientenklientel treten altersabhängiger Faktoren in den Vordergrund. Zu diesen zählen zum Beispiel eine abnehmende Knochendichte (Cazeneuve und Cristofari, 2011) und eine oftmals erweiterte Krankheitsanamnese. Somit ergibt sich häufig eine komplexe Multimorbidität der betroffenen Patienten, aufgrund derer man zunächst zwischen einer konservativen und einer operativen Therapie entscheiden sollte. Bei der operativen Therapie besteht einerseits die Möglichkeit einer gelenkerhaltenden Osteosynthese wie die offene Reposition mittels winkelstabiler Plattenosteosynthese. Die Alternative ist die Implantation einer Endoprothese. Gerade bei älteren Patienten wird hier oftmals die inverse Schulterprothese bevorzugt. Hierfür ist keine intakte Rotatorenmanschette, welche im Alter oftmals vorgeschädigt ist (Milgrom et al., 1995), notwendig. Bei diesem Verfahren wird die Anatomie der Schulter umstrukturiert und das Verhältnis von Gelenkpfanne zu Gelenkkopf vertauscht, sowie das Drehzentrum des Gelenks verlagert. Trotz der möglichen operativen Komplikationen kann eine operative Therapie (Hanson et al., 2009) die Wiederherstellung der Selbstständigkeit unterstützen. Der operative Eingriff erfordert jedoch das Miteinhergehen von der Belastung einer Narkose sowie einen Krankenhausaufenthalt, der ebenfalls oft mit Infektionsgeschehen und einer psychischen Belastung der Patienten verbunden ist. Diese Risiken braucht man bei der Wahl des konservativen Verfahrens nicht eingehen, jedoch sehen sich die betroffenen Patienten einer längeren Ruhigstellung des Armes gegenüber, wodurch ein Verlust von Selbstständigkeit im Alltag auftreten könnte. Somit sollte gerade im Hinblick auf den Anteil des älteren Patientenkollektivs neben Faktoren wie Schmerzen, Funktion und Komplikationsraten auch der Erhalt eines unabhängigen Lebensstils im Fokus der Therapie stehen (Hodgson, 2006; Fink et al., 2003). Ebenfalls spielt eine altersentsprechende Knochensubstanzveränderung eine entscheidende Rolle bei der Frakturversorgung (Fink et al., 2003; Mansat und Bonnevialle, 2015; Young und Wallace, 1985). Durch Osteoporose, und der damit verbundenen verminderten Knochenqualität, ist eingebrachtes Material anfälliger für Ausrisse und Lockerungen (Ferrel et al., 2015). Unter Berücksichtigung aller Faktoren eines älteren Patientenklientels könnte die Therapie der proximalen Humerusfraktur optimiert werden. Der größtmögliche und schnellstmögliche Funktionserhalt der Schulter würde die betroffenen Patienten vor einem Verlust ihrer Selbstständigkeit bewahren. Somit könnten sie unabhängig von Pflegeeinrichtungen und der Notwendigkeit einer Pflegestufe bleiben. Ebenfalls könnte sich somit auch für das Gesundheitsystem eine ökonomischere Therapieauswahl ergeben (Mellstrand Navarro et al., 2018).