Veränderung des rechten Vorhofs nach Transkatheter-Trikuspidalklappen-Interventionen und Einfluss auf das klinische Outcome

Abstract

Die Trikuspidalklappeninsuffizienz ist eine häufige, mit dem Alter zunehmende Erkrankung mit schlechter Prognose. Patienten mit einer Trikuspidalklappeninsuffizienz weisen häufig Nebendiagnosen auf, so dass eine herzchirurgische Therapie nicht immer die beste Wahl ist. Die Transkatheter Edge-to-Edge Therapie (TEER) ist eine sichere und effektive Therapieoption und eine sinnvolle Alternative zur herzchirurgischen Operation. <br/> In dieser Studie untersuchten wir den Einfluss der Größe des rechten Vorhofs und Ventrikels auf das Outcome nach TEER der Trikuspidalklappe. Hierzu beobachteten wir 126 Patienten, welche im Zeitraum von 05/2019 bis 09/2022 mittels TEER am Universitätsklinikum Bonn behandelt wurden. Erfasst wurden u.a. die Größe des rechten Vorhofs im apikalen 4 Kammer-Blick, der Durchmesser des Trikuspidalklappenanulus, das Regurgitationsvolumen und die rechtsventrikuläre Pumpfunktion anhand der sog. Fractional Area Change (FAC). <br/> Durch eine Trikuspidalklappeninsuffizienz kommt es zu einer Vergrößerung des rechten Vorhofs sowie des Durchmessers des Trikuspidalklappenanulus. Ein stark vergrößerter rechter Vorhof mit einer Größe von > 26,5 cm² und einem TK-Anulus-Durchmesser von > 4 cm geht mit einer höherem Schweregrad einer Trikuspidalklappeninsuffizienz (p = 0,024), jedoch auch mit einer größeren Abnahme des Regurgitationsvolumens sowie der Vorhofgröße nach TEER einher (p= 0,016). Der Cut-Off Wert von 26,5 cm² für die Vorhofgröße wurde mittels ROC-Analyse ermittelt, der Cut-Off-Wert von 4 cm für den TK-Anulus entspringt den Indikationskriterien für die gleichzeitige Behandlung einer Trikuspidalklappeninsuffizienz bei herzchirurgischer Therapie einer Mitralklappeninsuffizienz. <br/> Neben der Trikuspidalklappeninsuffizienz führt persistierendes oder permanentes Vorhofflimmern zu vergrößerten rechten Vorhöfen (p < 0,001). Durch einen vergrößerten rechten Vorhof erhöht sich das Risiko für das Eintreten eines Events in Form von Tod oder Re-Hospitalisierung innerhalb eines Jahres nach TEER (p = 0,04). So konnte in dieser Arbeit gezeigt werden, dass die im angesetzten Studienzeitraum verstorbenen Patienten (n = 10) durchschnittlich sowohl größere rechte Vorhöfe als auch Ventrikel aufwiesen als die nicht verstorbenen Patienten (n = 116) (Vorhöfe: 31,75 ± 6,25 cm² vs. 29,77 ± 9,07 cm², Ventrikel: EDA/ESA: 31,32 ± 8,5 / 21,74 ± 6,38 cm² vs. 28,23 ± 9,51 / 18,67 ± 7,07 cm²). <br/> Außerdem korrelierten sowohl eine fehlende Abnahme von Vorhofgröße und Regurgitationsvolumen mit dem Outcome Versterben (p < 0,001, p = 0,003). Die rechtsventrikuläre Pumpfunktion gemessen über die Fractional Area Change (FAC) hatte kein Einfluss auf die genannten Events (p = 0,544). <br/> Eine Vergrößerung des rechten Vorhofs nahm nach TEER bei 65% der Patienten ab. Eine fehlende Abnahme der Vorhofgröße war signifikant häufiger mit dem Event Tod innerhalb eines Jahres nach Therapie korreliert. So verstarben in der Gruppe mit fehlender Abnahme der Vorhofgröße 9 von 45 Patienten (20%) im Unterschied zu 1 von 81 (1,2 %) Patienten (p < 0.001). Eine signifikante Verkleinerung des rechten Vorhofs war bei einer TI-Reduktion um mindestens 2 Schweregrade nach Hahn nachzuweisen. Dieses Re-Remodelling kann ab 6 Monaten nach Intervention beobachtet werden (p = 0,022). und nimmt nach 12 Monaten weiter zu (p < 0,001). <br/> Das Re-Remodelling des rechten Vorhofs basiert auf einer Abnahme des Regurgitationsvolumens, welches signifikant mit der Abnahme der Vorhofgröße korrelierte (p = 0,007). Betrachtet man die Abnahme des Regurgitationsvolumens, so wurden bei 66 von 93 Patienten (71 %) das Regurgitationsvolumen und der rechte Vorhof kleiner. Bei 27 der 93 Patienten (29 %) nahm nur das Regurgitationsvolumen, nicht aber die Größe des rechten Vorhofs ab, bei weiteren 14 (12,0 %) Patienten nahmen weder Regurgitationsvolumen noch Vorhofgröße ab. <br/> Abschließend lässt sich festhalten, dass die Trikuspidalklappeninsuffizienz mit einer Vergrößerung sowohl des rechten Vorhofs als auch des rechten Ventrikels einhergeht. Das postinterventionelle Re-Remodelling fiel bei stärker dilatierten Vorhöfen prozentual stärker aus, als bei kleineren Vorhöfen. Patienten mit größeren Vorhöfen und Ventrikeln zeigten jedoch ein höheres Risiko des Versterbens und oder einer Re-Hospitalisierung nach Therapie mittels TEER. Eine weitere Ursache der Dilatation, ins besonders des rechten Vorhofs, stellt neben der Trikuspidalklappeninsuffizienz das Vorhofflimmern dar und sollte daher möglichst frühzeitig diagnostiziert und therapiert werden.