Leistenhernienreparation nach Lichtenstein: Einfluss des verwendeten Netztyp sowie des intraoperativen Umgangs mit „Nerven at risk“ auf das postoperative Befinden

Abstract

Die vorliegende Arbeit stellt die Ergebnisse der Studie "Vypro^TM II for Inguinal Hernia Repair" in Bezug auf das postoperative Befinden des Patienten nach einer Herniotomie nach der Lichtensteinmethode vor. Besonders berücksichtigt werden hierbei Schmerzen in der Leistengegend, die nach einem Jahr noch vorhanden sind. Der Schwerpunkt liegt hierbei zum einen auf dem möglichen Einfluss des verwendeten Netztyp, d.h. eines schwer- oder leichtgewichtigen Netzes sowie auf dem möglichen Einfluss des intraoperativen Umgangs mit den sogenannten <i>Nerven at risk</i>. Bei der Studie "Vypro^TM II for Inguinal Hernia Repair" handelt es sich um eine prospektive, randomisierte, doppelblinde Multizenterstudie. Insgesamt 333 Patienten mit einer primären, unilateralen, unkomplizierten Leistenhernie, die sich einem Elektiveingriff unterzogen, wurden in das Studienprogramm aufgenommen und intraoperativ zu einer der beiden Behandlungsgruppen randomisiert. Sie erhielten entweder ein leichtgewichtiges (Vypro^TM II) oder ein schwergewichtiges (Atrium^TM) Netz. Die Patienten erhielten sowohl präoperativ als auch nach 1, 3 sowie 12 Monaten einen <i>SF-36-Lebensqualitätsfragebogen</i> sowie eine <i>Visuelle Analogskala</i> zu Ruhe und Bewegungsschmerzen. Nach 1,3 und 12 Monaten beantworteten die Patienten zusätzlich die sogenannten <i>Speziellen Leistenhernienfragen</i>, 20 Fragen, die sich mit den Auswirkungen der Leistenhernienoperation auf das alltägliche Leben des Patienten beschäftigen. Zusätzlich wurden alle Patienten nach einem Jahr zu einer Abschlussuntersuchung gebeten und des weiteren zu Schmerzen im Bereich der Leiste befragt. <br /> In der vorliegenden Studie wurde eine Schmerzinzidenz von 39,2% nach einem Jahr erhoben. Bei diesen Schmerzen handelte es sich jedoch überwiegend um milde oder sehr milde Schmerzen. Es fand sich ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen dem Auftreten von Schmerzen nach einem Jahr und der Verwendung eines schwergewichtigen Netzes. Dieser Unterschied zur Behandlungsgruppe des leichtgewichtigen Netzes zeigte sich jedoch erst nach einem Jahr. Diese Charakteristik ist durch das spezielle Verhalten des Vypro^TM II-Netzes bezüglich der Induktion einer Entzündungsreaktion erklärbar. Eine weitere Ursache dieser chronischen Schmerzen nach Lichtensteinoperation könnte die manchmal operationstechnisch notwendige Nervenresektion sein. Hier ergab sich jedoch kein Zusammenhang zwischen der Nervenresektion und dem Auftreten von Schmerzen nach einem Jahr. Wie bereits erwähnt, handelt es sich bei den chronischen Schmerzen nach einem Jahr mehrheitlich im milde oder sehr milde Schmerzen. Zudem wurde der Faktor "Schmerz" in der vorliegenden Studie im Vergleich zu anderen Studien, die sich mit chronischen Schmerzen nach Herniotomie beschäftigen, sehr genau untersucht, so dass anzunehmen ist, dass auch äußerst geringe Beschwerden im Rahmen der vorliegenden Studie als "Schmerz" gewertet wurden. Der Unterschied zwischen den beiden Behandlungsgruppen ist zwar statistisch signifikant, es stellt sich jedoch die Frage, ob ein solch niedriges Schmerzniveau im Leben des Patienten relevant ist. Im Rahmen der vorliegenden Studie ergab sich weder im <i>SF-36-Lebensqualitätsfragebogen</i> noch in einer der Fragen zu den alltäglichen Gewohnheiten oder in Bezug auf die Weiterempfehlung der Operationsmethode sowie der Frage nach einer Verbesserungen oder Verschlechterung im alltäglichen Leben durch die Operation ein Unterschied zwischen den beiden Behandlungsgruppen. Somit scheint der Unterschied bezüglich chronischer Leistenschmerzen zwischen der Gruppe des leicht- und des schwergewichtigen Netzes zwar statistisch signifikant, bezogen auf die Lebensqualität des Patienten jedoch nicht von Relevanz zu sein. Dies ist durch die ausgesprochene Milde der Schmerzen erklärbar. Innerhalb der vorliegenden Studie fiel eine hohe Anzahl an Rezidiven in der Gruppe des leichtgewichtigen Netzes auf. Fünf der insgesamt acht Rezidive in dieser Gruppe waren einem Zentrum zuzuordnen. Als mögliche Ursache wurde ein technisches Problem identifiziert: Ein Abstand von nur einem Zentimeter der Nähte zum Rand des Vypro^TM II-Netzes scheint für eine dauerhafte Fixation nicht ausreichend zu sein. Somit sind Rezidive bei Einhaltung eines Abstandes von 2 cm wahrscheinlich vermeidbar.