MR-tomographische Evaluation der Inzidenz zerebraler Embolien bei Patienten mit Vorhofflimmern und linksatrialen Thromben

Abstract

<u>Hintergrund:</u> Das Risiko eines klinisch manifesten zerebralen ischämischen Insults erhöht sich bei Patienten mit Vorhofflimmern um den Faktor 3-5. Bis dato basieren die Zahlen zur Inzidenz zerebraler Infarkte bei Patienten mit Vorhofflimmern und linksatrialen Thromben auf Studien mit klinischen Endpunkten. Die wahre Inzidenz klinisch symptomatischer und asymptomatischer zerebraler Embolien bei diesem Patientenkollektiv ist - sowohl bei Erstdiagnose als auch unter kontinuierlicher antikoagulativer Therapie - bisher nicht bekannt. Die zerebrale Magnetresonanztomographie insbesondere in Kombination mit der diffusionsgewichteten Bildgebung bietet die Möglichkeit, zerebrale Infarkte mit hoher Sensitivität und Spezifität nachzuweisen. Somit ist das Verfahren in idealer Weise geeignet, eine Risikostratifizierung für das Auftreten zerebraler Embolien durchzuführen und die Wirksamkeit unterschiedlicher Therapieregime zu beurteilen.<br /><u>Ziel:</u> Das Ziel der vorliegenden Arbeit war, die prospektive Evaluierung 1) der Inzidenz zerebraler Embolien mittels MRT- und Diffusionsbildgebung (DWI) bei Patienten mit neu diagnostiziertem Vorhofflimmern und gleichzeitigem Nachweis eines linksatrialen Thrombus, 2) der Größenänderung der linksatrialen Thromben innerhalb eines Jahres unter Antikoagulation mittels transösophagealer Echokardiographie (TEE) sowie 3) der Inzidenz neuer zerebraler Embolien unter 12-monatiger kontinuierlicher Antikoagulation.<br /><u>Methode:</u> Untersucht wurden a) 32 Patienten mit neu diagnostiziertem Vorhofflimmern, echokardiographischem Nachweis eines linksatrialen Thrombus und Beginn einer antikoagulativen Therapie sowie b) eine Kontrollgruppe von 19 Patienten mit neu diagnostiziertem Vorhofflimmern ohne linksatrialen Thrombennachweis und äquivalenter Antikoagulationstherapie. Prospektiv und seriell wurden in beiden Gruppen durchgeführt: a) eine MRT/DWI des Hirns zur Detektion zerebraler Embolien (Wochen 0, 4, 8, 12, 20, 28, 36, 44, and 52), b) eine TEE zur Größenbestimmung der linksatrialen Thromben (Woche 0 und 52) und c) eine neurologische Statuserhebung (Wochen 0, 20 und 52).<br /><u>Ergebnisse:</u> In der Studiengruppe (Vorhofflimmern mit linksatrialem Thrombus) zeigten 11 von 32 Patienten (34%) akute (n=8) oder ältere (n=3) zerebrale Embolien in der initialen MRT. Im einjährigen Verlauf unter Antikoagulation wurden bei 4/32 Patienten (13%) mittels MRT/DWI neue zerebrale Embolien (n=9) nachgewiesen. Bei 2 der 4 Patienten waren diese Embolien klinisch-neurologisch manifest. In der Kontrollgruppe (Vorhofflimmern ohne linksatrialen Thrombus) wurden sowohl in der initialen MRT (n=1/19, 5%; p<0,01) als auch im 12-Monatsverlauf (n=0/19, 0%) signifikant (p<0,01) weniger zerebrale Embolien detektiert. Nach einem Jahr waren noch 37% der linksatrialen Thromben trotz kontinuierlicher Antikoagulation echokardiographisch nachweisbar.<br /><u>Schlussfolgerung:</u> 1) Die Inzidenz klinisch stummer zerebraler Embolien bei neu diagnostiziertem Vorhofflimmern und Vorhofthromben liegt bei 34% und ist somit wesentlich höher als die Inzidenz klinisch manifester Embolien und wurde in der Vergangenheit deutlich unterschätzt. 2) Der Einsatz einer MRT/Diffusionsbildgebung ermöglichte erstmals den objektiven und quantitativen Nachweis von zerebralen Embolien und stellt konsekutiv einen guten Endpunkt für weitere Therapiestudien dar. 3) Trotz effektiver Antikoagulation bildeten sich nur 63% der Vorhofthromben innerhalb eines Jahres komplett zurück. 4) Neue zerebrale Embolien traten bei 13% der Patienten mit Vorhofflimmern und linksatrialem Thrombus trotz Antikoagulation auf. 5) Weitere Studien müssen zeigen, ob Prädiktoren für neue oder rezidivierende zerebrale Embolien unter Antikoagulation definiert werden können und ob Hochrisikopatienten von einer Verbesserung der bestehenden Therapien wie auch neuen Therapieregimen und -modalitäten profitieren können.