Optimierungsansätze für die Qualitätsverbesserung der perioperativen Patientenversorgung

Abstract

Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, Optimierungsansätze zur Qualitätsverbesserung der Patientenversorgung bei gleichzeitiger Effizienzsteigerung von Behandlungsabläufen im OPBereich darzustellen. Hierzu wurde eine Prozesszeiten-Analyse im Sinne eines Benchmarking unter besonderer Betrachtung von Wartezeiten und Möglichkeiten zur Prozessoptimierung im orthopädischen OP-Bereich des Universitätsklinikums Bonn durchgeführt. Zusätzlich wurde die Dokumentationsqualität von Anästhesieprotokollen (DATAPEC-Validierung) untersucht und der Deckungsbeitrag als finanzielle Kennzahl zur Effizienzanalyse im DRG-System herangezogen.<br /> Die Auswertung der Kennzahlen-Analyse ergab v. a. ein Verbesserungspotenzial in den morgendlichen OP-Anfangszeiten sowie im präoperativen Vorlauf eines operativen Eingriffs. Sowohl Anästhesie als auch Orthopädie können Optimierungen im Sinne verbesserter Termindisziplin vornehmen. Ein frühzeitiger morgendlicher Schnitt-Beginn konnte bereits zum Ende der Ablaufanalyse erreicht werden. Weitere OP-Analysen sollten jedoch den dauerhaften Erfolg bestätigen. Die wesentliche Herausforderung einer effizienten Nutzung von OPKapazitäten besteht nicht in der alleinigen Verkürzung von Wechselzeiten, die in der Orthopädie bereits durch überlappendes Einleiten auf 44 Minuten realisiert werden konnten. Vielmehr ist die optimale OP-Tages-Planung (OP-Plan-Genauigkeit) entscheidend, um insbesondere Überauslastung von Saalzeit und Mehrarbeit zu reduzieren. So werden die orthopädischen Operationen derzeit in über 80 % der Fälle zeitlich unterschätzt. Ein zusätzliches Anästhesieteam (für beide orthopädische OP-Säle) würde sich aufgrund der zu geringen zeitlichen Einsparungen von Wechselzeiten sowie der zu geringen anästhesiologischen DRG-Erlösverteilung aber nicht rechnen.<br /> Die orthopädische Fachabteilung des UKB weist unabhängig von der Berechnungsmethode hohe OP-Auslastungen sowie eine Nutzungsgrad-Schnitt-Naht-Zeit von weit über 100 % auf. Dies lässt sich auf die Überauslastung der orthopädischen OP-Säle und die damit einhergehende Mehrarbeit zurückführen. Es wurde deshalb auf eine zeitversetzte Prozesszeiten-Analyse im Sinne einer Erfolgskontrolle verzichtet. Beide Kennzahlen alleine geben jedoch keine Hinweise auf die Effizienz oder Profitabilität der genutzten OP-Zeit. Sie sollten außerdem äußerst kritisch als analytische Basis für die Allokation von OP-Zeit herangezogen werden, da v. a. die Kennzahl <em>„Nutzungsgrad-Schnitt-Naht-Zeit“</em> methodische als auch mathematische Schwächen aufweist, insbesondere in Bezug auf die überlappenden Einleitungen und Überlastungen von OP-Sälen. Es wurde daher eine neue modifizierte Berechnungsmethode entwickelt (Nutzungsgrad nach WKL), die ein realistischeres Abbild der OP-Effizienz ermöglicht als die Vergleichsmethode nach Grote et al. (2008).<br /> Betrachtet man die ungenutzte OP-Zeit zum Ende eines OP-Tages, so waren in fast 40 % der Arbeitstage nur ca. 7 % der OP-Kapazität ungenutzt. In den restlichen 60 % der Arbeitstage wurde das Ende der Saalöffnungszeit um durchschnittlich 90 Minuten überschritten. Die weitere Analyse von Wartezeiten ergab, dass der subjektive Eindruck vieler OP-Beteiligten einer viel zu langen (unnötig) ungenutzten Saalzeit innerhalb der OP-Kapazität durch die objektive Analyse nicht bestätigt werden konnte. Lange Wartezeiten im OP-Prozessablauf betrafen alle Kategorieformen, traten nur in Einzelfällen auf und liessen sich nicht vorhersehen. Sie hatten nur einen geringen zeitlichen Einfluss auf den gesamten OP-Prozessablauf und sollten eher im Sinne einer verbesserten Patienten- und Mitarbeiterzufriedenheit reduziert werden.<br /> Die anschließende DATAPEC-Validierung ergab eine gute Übereinstimmung der Mittelwerte der OP-Zeiten der Selbsterhebung mit denen der Anästhesie-Protokolle. Jedoch weichen die Zeiten, die auf Summierung der Einzelzeiten beruhen (z. B. Nutzungsgrad-Schnitt-Naht-Zeit) aufgrund von fehlenden Zeitwerten bei den DATAPEC-Protokollen erheblich voneinander ab.<br /> Die Deckungsbeitragsanalyse anhand geleisteter Anästhesieminuten ergab, dass die anästhesiologischen Leistungsvergütungen anhand der InEK-Kostenmatrix für die orthopädische Fachabteilung des UKB nicht adäquat abgebildet werden. So sind verlängerte intra- und perioperative Prozesszeiten für eine Überschreitung der anästhesiologischen Kostensätze verantwortlich, da mit zunehmender Eingriffsdauer v. a. die Personal- und Sachkosten ansteigen. Insbesondere in Häusern der Maximalversorgung verursachen höhere Schweregrade der Patientenfälle längere OP-Zeiten und längere Verweildauern. Zudem findet in Unikliniken vermehrt eine ärztliche Aus- und Weiterbildung statt, die ebenso personal- und zeitintensiv ist. Dies betrifft gleichermaßen die rückenmarksnahen und -fernen Schmerztherapieverfahren. Der daraus resultierende Mehraufwand an Personal- und Sachkosten sowie einhergehende verlängerte Prozesszeiten werden für Lehrkrankenhäuser im deutschen DRG-System zurzeit zu wenig berücksichtigt und könnten auf längere Sicht negative Folgen für die Qualität der Patientenversorgung haben.