In-vivo Bildgebung retikulärer Drusen bei altersabhängiger Makuladegeneration mittels konfokaler Scanning Laser Ophthalmoskopie und Spektral-Domain optischer Kohärenztomographie

Abstract

Die altersabhängige Makuladegeneration (AMD) ist in den Industrieländern mittlerweile die häu- figste Ursache für einen irreversiblen Verlust der zentralen Sehschärfe bei Menschen über 50 Jahren. Es handelt sich um eine multifaktorielle, komplexe Erkrankung mit dem Alter als einem wesentlichen Risikofaktor neben kürzlich identifizierten genetischen Risikovarianten im Bereich des Komplementsystems. Charakteristisches klinisches Merkmal sind sog. "Drusen", welche mit dem Alter akkumulierende, extrazelluläre Ablagerungen unterhalb des postmitotischen, einschichtigen retinalen Pigmentepithels (RPE) darstellen. Bei unterschiedlichen phänotypischen Ausprägungen wurden vor kurzem sog. "retikuläre Drusen" basierend auf Farbfundusbildern als ein netzartiges Muster mit gelblich, gräulich, rundlich bis ovalen Unregelmäßigkeiten am hinteren Augenpol beschrieben und als Hochrisikomerkmal hinsichtlich der Progression der AMD identifiziert. Wir untersuchten diesen Drusenphänotyp mittels neuerer bildgebender Verfahren, der dreidimensiona- len hochauflösenden kombinierten konfokalen Scanning Laser Ophthalmoskopie (cSLO) und der Spektral-Domain optischen Kohärenztomographie (SD-OCT).<br /> Insgesamt wurden in der vorliegenden Arbeit 130 Augen von 85 Patienten, bei denen retikuläre Drusen im Nahinfrarotmodus der cSLO zu erkennen waren, in standardisierter Weise untersucht. Zusätzlich zeigte sich bei 93 % der Fundusautofluoreszenz-Aufnahmen (λ=488nm) ein netzartiges Muster mit kleinen, runden, teils konfluierenden Arealen verminderter Intensität umgeben von Arealen normaler oder erhöhter Intensität. Im rotfreien Modus sowie in Spätphasen-Aufnahmen der Fluoreszein- und Indozyaningrünangiographie ließ sich nur manchmal ein korrespondierendes Muster identifizieren. Auch in Farbfundusbildern waren retikuläre Drusen nur selten zu erkennen. Korrespondierend mit retikulären Drusen in der cSLO zeigten sich in einer Pixel-zu-Pixel-Korrelation in der SD-OCT umschriebene, fokale Erhebungen in den äußeren Schichten der neurosensorischen Netzhaut. Im Gegensatz zu einer früheren histopathologischen Untersuchung an einem einzigen Auge, die retikuläre Drusen mit Veränderungen in der Chorioidea in Verbindung brachte, wurde in der vorliegenden Studie ein wellenförmiges Muster mit einer Ansammlung hochreflektiven Materials zwischen dem Übergang der Innen- und Außensegmente der Photorezeptoren und dem retinalen Pigmentepithel sichtbar. Die äußere Grenzmembran war in der Regel unverändert, manchmal wurden jedoch vertikal orientierte "spikes", die Grenzmembran durchbrechende Strukturen, erkennbar. Sie entsprachen ringartigen Veränderungen verminderter Intensität mit einem Halo erhöhter Intensität in der Mitte in der korrespondierenden cSLO-Aufnahme. Eine klare Abgrenzung des wellenförmigen Musters retikulärer Drusen zu anderen klinischen Manifestationen der AMD wie weiche Drusen oder geographische Atrophie war in der SD-OCT akkurat möglich.<br /> Um die lineare Ausdehnung retikulärer Drusenareale in der cSLO und SD-OCT Modus zu vergleichen, wurde eine Strecke scharf begrenzter Drusenareale durch getrennte Vermessung von cSLO und SD-OCT Bildern bestimmt. Hier zeigte sich insgesamt eine gute Übereinstimmung. Desweiteren wurden Bilder in verschiedenen cSLO-Aufnahmemodalitäten der prospektiven GAP- (Geographic Atrophy Progression) Studie hinsichtlich Prävalenz und topographischer Verteilung im Fundusbild ausgewertet. Bei 60 % der 561 untersuchten AMD-Patienten, davon bei 70 % bilateral, zeigten sich retikuläre Drusen. Dies ist ein weit höherer Prävalenzwert, als in früheren Studien berichtet, die auf Farbfundusphotos basierten. Der Hauptgrund hierfür ist offensichtlich die bessere Identifizierbarkeit retikulärer Drusen mittels der neuen bildgebenden Verfahren. Auch in diesem untersuchten, großen Kollektiv zeigte sich, dass retikuläre Drusen vor allem im Nahinfrarot-Modus sowie in der Fundusautofluoreszenz erkennbar sind.<br /> Bei der Auswertung der topographischen Verteilung retikulärer Drusen am hinteren Augenpol wurden Autofluoreszenzbilder der GAP-Studie mittels einer modifizierten ETDRS-Schablone ausgewertet. Hier fanden sich retikuläre Drusen v.a. in superioren und weniger ausgeprägt in temporalen Arealen. Im Gegensatz zu "konventionellen" Drusen treten retikuläre Drusen auch relativ häufig nasal der Papille auf. <br /> Die Ergebnisse weisen darauf hin, dass AMD-assoziierte retikuläre Drusen mit neueren, hoch- auflösenden bildgebenden Technologien präzise zu identifizieren sind, wobei sich Nahinfrarot- und Fundusautofluoreszenzaufnahmen mittels konfokaler Scanning Laser Ophthalmoskopie am besten eignen. Im Gegensatz zu bisherigen Vermutungen zeigen sich in der hochauflösenden optischen Kohärenztomographie als morphologisches Korrelat Veränderungen in Ebene der Photo- rezeptorenschicht. Damit spielen erkrankungsassoziierte Veränderungen im Bereich der äußeren neurosensorischen Netzhaut möglicherweise eine wichtige pathophysiologische Rolle bei der AMD. Diese Annahme wird gestützt durch die kürzliche Identifikation eines Hochrisiko-Polymorphismus des ARMS2 (Age-Related Maculopathy Susceptibility 2)-Gens, welches im Bereich der Innensegmen- te der Photorezeptoren exprimiert wird. Bereits begonnene Genotyp-Phänotyp-Korrelationsstudien könnten hier weiteren Aufschluß geben.