Leid und Leitlinie

Abstract

Ziel der Untersuchung war es, die Qualität des Diagnose- und Therapiemanagements bei ambulant erstmals untersuchten Patienten mit einer Epilepsie zu evaluieren.<br /> Erfasst wurden alle Patienten, die sich im Jahre 2009 in der Institutsambulanz der Klinik für Epileptologie in Bonn vorstellten und von einem Spezialisten (J.Bauer) untersucht wurden. Beurteilt wurde die Qualität des Diagnose- und Therapiemanagements anhand einer von uns definierten Behandlungsmatrix, die die Bewertungskategorien: sinnvoll, nachvollziehbar und nicht nachvollziehbar beinhalteten. Hierfür wurde erneut auf die zum Untersuchungszeitpunkt vorliegenden oder dabei erhobenen Patientendaten zurückgegriffen.<br /> Als sinnvoll wurden diejenigen Überweisungen bewertet, die dem speziellen Wissen und ggf. den apparativen Möglichkeiten einer Spezialambulanz bedürfen. Als nachvollziehbar wurden diejenigen Untersuchungen bewertet, bei denen eine zweite ärztliche Meinung oder die Beurteilung von Krankheitsverläufen als Überweisungsgrund verständlich war, die Expertise einer Fachklinik nicht unabdingbar erschien. Als nicht nachvollziehbar wurden Überweisungen gewertet, wenn es ein definiertes therapeutisches Procedereverfahren (Leitlinien) gibt oder die zur Frage stehende Diagnose ganz offensichtlich ist.<br /> Desweiteren führten wir eine Literaturrecherche in massgeblichen deutschsprachigen Fachzeitschriften im Zeitraum von 2005-2010 durch, um die Anzahl der Beiträge zum Thema der Epilepsien oder möglicher Differentialdiagnosen zu erfassen.<br /> 252 Patienten (153 Frauen, 99 Männer im Alter von 18 bis 83 Jahren, Median 36 Jahre) wurden erfasst; Erkrankungsdauer (bekannt bei 249 Patienten) 1 Monat bis 57 Jahre (Median 7 Jahre). Bei 65,1 % (164/252) der Patienten wurde nach der Konsultation der Bonner Ambulanz die Diagnose einer Epilepsie gestellt, bei 24,2 % (61/252) bestand der Verdacht auf eine Epilepsieerkrankung und 10,7 % (27/252) litten an nicht-epileptischen Anfällen.<br /> Die Bewertung der Sinnhaftigkeit der Überweisung ergab, dass 51,6 % (130/252) der Konsultationen für sinnvoll, 21,8 % (55/252) für nachvollziehbar und 26,6 % (67/252) für nicht nachvollziehbar erachtet wurden.<br /> Die Analyse der deutschen Fachzeitschriften erfasste 172 Artikel zum Themenkreis der Epilepsieerkrankungen zwischen 2005 und 2010. Prozentual nahmen Artikel mit speziellen Aspekten mit 36 % (62/172) den größten Anteil ein, gefolgt von Veröffentlichungen zur medikamentösen Therapie 32 % (54/172).<br /> Bei jedem vierten Patienten (67/252) sahen wir die Überweisung als nicht nachvollziehbar an, da klare Handlungsrichtlinien für die Verbesserung insbesondere der bestehenden Therapie verfügbar sind (z. B. Leitlinien). Die wesentlichen Punkte der insuffizienten Versorgung betrafen in unserer Untersuchung besonders die Diagnose von psychogenen Anfällen und von idiopathischen Epilepsien mit generalisierten Anfällen, die Auswahl einer Monotherapie sowie die Therapieeskalation nach Versagen einer Monotherapie. Durch Kenntnis basaler Diagnostik- und Therapiekonzepte hätte es frühzeitig zu einer Verbesserung der Behandlung und des Wohlbefindens von Patienten mit Anfällen kommen können.<br /> Offenbar ist die Wissensvermittlung in der ärztlichen Fortbildung teilweise ineffizient. So wird nach publizierten Umfragen bei Ärzten von diesen nur selten das Internet benutzt, bevorzugt werden Kollegialgespräche. Die Kenntnis der Therapieleitlinien war in diesen Studien teilweise sehr gering (nur 11 % befragter Ärzte kannten in einer Untersuchung an die Hypertonuskriterien). In der von ihnen umgesetzten Behandlung unterschied sich zudem das Procedere bei Ärzten mit oder ohne Leitlinienkenntnis nicht.<br /> Zu den im klinischen Management als problematisch erkannten Bereichen fanden sich in unserer Analyse keine oder allenfalls sehr vereinzelte Publikationen in den Fachjournalen, so etwa vier Arbeiten zur grundsätzlichen medikamentösen Strategie, drei Arbeiten zu psychogenen Anfällen und zwei Arbeiten zur Epilepsiediagnose im Allgemeinen bzw der Erkrankungsklassifikation. Es dominierten durchaus eher diffizile Detailpublikationen.<br /> Die Frage auf welchem Wege man die Qualität ärztlicher Therapie und Diagnostik verbessern kann ist in der Diskussion. Insgesamt geht der Trend weg von konventionellen Fortbildungsmaßnahmen mit Nachweispflicht (continuous medical education, CME) und hin zu professioneller Weiterentwicklung (continuous professional development, CPD). Unabhängig von der Art und Weise wie die Wissensvermittlung verbessert werden könnte, zeigen unsere Ergebnisse, dass es die basalen Entscheidungen und Kenntnisse sind, die es zu optimieren gilt.