Inwieweit können anhand der standardisierten Bedingungen des Bonner Universitätsklinikums Determinanten zur Diagnostik und Therapie der Ureterabgangsstenosen festgelegt werden?

Abstract

Bei der Ureterabgangsstenose handelt es sich um ein häufiges Krankheitsbild, welches meist asymptomatisch in Form einer Nierenbeckenektasie als sonographischer Zufallsbefund auffällig wird. Die Differenzierung zwischen funktioneller, potenziell reversibler Stenose und obstruktiver Abflussstörung, einhergehend mit einem langfristig gefürchteten, konsekutiven Nierenfunktionsverlust, gilt als Herausforderung für die interdisziplinär behandelnden Ärzte. Hierbei gilt als oberstes Ziel, die Nierenfunktion zu schützen und simultan invasive Diagnostik sowie Interventionen so gering wie nötig durchzuführen.<br /> Ziel der vorliegenden Arbeit war die Definition von unabhängigen Determinanten in der Diagnostik und Therapie der Ureterabgangsstenose unter Berücksichtigung der entsprechenden Leitlinien sowie der aktuellen Studienlage.<br /> Zwischen 1985 und 2010 wurden am Bonner Universitätsklinikum 225 Kinder mit Ureterabgangsstenose behandelt. In der kindernephrologischen Ambulanz stellte sich jedes 13. Kind zur Abklärung bzw. Therapie einer Ureterabgangsstenose vor, wodurch die notwendige Routine sowie Erfahrung im Behandlungsablauf unterstrichen wird. Durch streng gewählte Ein- und Ausschlusskriterien reduzierte sich das Patientenkollektiv um 63 % von 225 auf 83 Patienten (90 NE mit UAS). Nach einer durchschnittlichen Beobachtungszeit von 6 ± 4,4 J. zeigte sich kein Drop-Out. Bei 29 % (26 NE) liegt eine Verlaufsbeobachtung von mindestens 8 Jahren vor. Neben rezidivierender sonographischer Erfassung der Nierenbeckendilatation erfolgte die Bestimmung der seitengetrennten Nierenfunktion mittels Nierenfunktionsszintigraphie. Die Indikation zur Nierenfunktionsszintigraphie sehen wir weiterhin ab einer Nierenbeckenweite von mindestens 12 mm, da drei Fälle trotz der recht geringen Dilatation bereits eine unzureichende Tracerelimination zeigten. Als OP-Indikation wurde eine szintigraphisch relevante Abflussstörung, das heißt ein Gesamtabfluss von weniger als 50 % 20 min nach Furosemidbelastung, definiert.<br /> Von den 90 in die Studie eingeschlossenen Niereneinheiten wurden 37 Niereneinheiten nach der ersten Nierenfunktionsszintigraphie und elf Niereneinheiten im weiteren Therapieverlauf operiert. Bei den übrigen 42 Niereneinheiten wurde ein konservatives Vorgehen gewählt.<br /> Postoperativ zeigte sich bei 84,6 % ein Anstieg der Nierenpartialfunktion. Ein signifikant verbessertes Abflussverhalten (p < 0,001) konnte, bis auf eine Ausnahme, bei jeder Niereneinheit nachgewiesen werden. Unter Berücksichtigung des simultanen Nierenwachstums kam es in der Gruppe der primär Operierten zu einem Rückgang des dynamischen Nierenindexes um durchschnittlich 60 %, bei den sekundär Operierten um 74 % und bei den konservativ behandelten Niereneinheiten um 37 %.<br /> Eine Nierenpartialfunktion unter 40 %, eine szintigraphisch relevante Abflussstörung sowie eine ausgeprägte Nierenbeckenektasie von mindestens 25 mm und ein Nierenquotient von ≤ 3,3 konnten als Determinanten für die Notwendigkeit einer chirurgischen Intervention beschrieben werden. 75 % der Operationen wurden bis zum fünften Lebensjahr durchgeführt. Hierbei waren die Kinder durchschnittlich 2,5 J. (± 3,7 J) alt (primär operiert 1,7 J., sekundär operiert 4,1 J.). Ausgehend von den erhaltenen Ergebnissen empfehlen wir, auch bei nur einmalig auffälliger Nierenbeckenektasie von mindestens 12 mm im Querschnitt, die routinemäßige, jährliche sonographische Kontrolle bis zum Ende des sechsten Lebensjahres.<br /> Limitationen der vorliegenden Studie sind insbesondere im recht kleinen Patientenkollektiv (n = 90), der unterschiedlichen Gruppengröße (n = 37, n = 11 und n = 42) und den Messungenauigkeiten bei der Befunderhebung und -auswertung der Sonographie und Nierenfunktionsszintigraphie zu sehen.<br /> Wünschenswert wären zukünftige Studien unter besonderer Berücksichtigung des Nierenquotienten und des dynamischen Nierenindexes. Hierbei sollte in erster Linie deren potenzieller Einfluss auf den Entscheidungsprozess zwischen funktioneller und operativer Therapie evaluiert werden.