Stellenwert der myokardialen 2D-Speckle Tracking Deformationsanalyse bei der Patientenauswahl für eine biventrikuläre Resynchronisationstherapie

Abstract

In Europa stellt die Herzinsuffizienz (HI) eine der bedeutendsten Erkrankungen des internistischen Spektrums dar. Wir führten eine experimentelle, retrospektive Beobachtungsstudie mit 78 Patienten durch, denen zwischen 2005 und 2010 im Universitätsklinikum Bonn ein biventrikulärer Schrittmacher/ICD für die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) implantiert worden war. Für die Studie wurden Probanden ausgewählt, bei denen nach den Leitlinien der ESC eine Indikation für eine CRT mittels biventrikulärem Schrittmacher/ICD bestand. Die Einschlusskriterien waren somit eine fortgeschrittene HI mit: 1. Einschränkung der klinischen Belastbarkeit nach NYHA-Stadium III-IV, 2. einer EF von ≤ 35 %, 3. sowie im EKG nachweisbarem komplettem Linksschenkelblock (LSB) mit einer QRS-Breite von > 120 ms. 4. Außerdem sollten die Patienten vor Studieneinschluss einer stabilen und nach Leitlinie optimalen medikamentösen Therapie folgen. Die Bewertung erfolgte echokardiographisch (TTE) in einem mittleren Follow-up 12 ± 2,4 Monate nach CRT-Beginn. Bei erwartetem differierendem Outcome wurde neben der Echokardiographie auch die Entwicklung der physischen Leistungsfähigkeit der Patienten (NYHA) in einer standardisierten ärztlichen Untersuchung erfasst. Wir wählten radialen und longitudinalen Strain als zentrale Parameter unserer Berechnungen, da sie sich in weiteren Studien bei Asynchronie- und Ischämiediagnostik bewährt hatten. Ziel der Studie war es, die Vorhersagbarkeit von Respondern (R) bzw. Non-Respondern (NR) durch 2D-Speckle Tracking (ST) bei CRT zu erfassen. Dies sollte helfen,<br /> a) eine Aussage darüber machen zu können, ob die Implantation eines biventrikulären Schrittmachers für den individuellen Patienten zielführend ist.<br /> b) zu evaluieren, ob durch Strain-Messung mittels ST eine Verlaufsbeurteilung der CRT erfolgen kann.<br /> Für diese Ziele wurde der von der Arbeitsgruppe entwickelte Segmental Dyssynchronicity Index (SDI) eingesetzt. Die semi-automatischer Bestimmung des auf 2D-ST basierten SDI erfolgt aus der Strain-Analyse von 12 gegenüberliegenden Myokard-Segmenten. Dies hat den Grund, dass nur eine gleichsinnig ausgerichtete Funktion vis-à-vis liegender, beweglicher Wandsegmente eine effektive kardiale Funktion ermöglicht. Asynchronie wird durch örtliche und/oder zeitliche Differenzen in der Myokardkontraktion verursacht. Echokardiographischer CRT-Response wurde definiert als Verbesserung der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) ≥ 15 % und/oder Abnahme des LVEDV und LVESV um ≥ 15 % 12 Monate nach CRT-Beginn. Klinischer CRT-Response wurde definiert als Verbesserung der NYHA-Klasse um ≥ 1 nach 12 Monaten.<br /> Es konnten 51 (65,38 %) echokardiographische R ermittelt werden. Dagegen standen 27 (34,62 %) echokardiographische NR. Dies liegt im Schnitt großer multizentrischer Studien. Kumulativ zeigen sich Alter, Geschlecht, Baseline-NYHA-Klasse, Baseline-EF, Genese der HI (ICM vs. DCM, inklusive Vergleich der 1-Gefäß-KHK bis 3-Gefäß-KHK) sowie Medikation bei R und NR identisch. Die beiden Gruppen unterschieden sich nicht relevant hinsichtlich der klassischen TTE-Parameter vor CRT, außer dem LVEDV (R: 219 ± 68ml, NR: 257 ± 104ml; p < 0,05) und LVESV (R:169 ± 61ml, NR:191 ± 91 ml; p < 0,05). Somit weist die Gruppe der NR deutlich höhere Volumina auf, möglicherweise als Hinweis auf eine weiter fortgeschrittene HI. Es konnte 46 Personen (59 %) als klinische R ermittelt werden. Dagegen standen 32 Personen (41 %) als klinische NR.<br /> Letztlich konnte der NYHA-Durchschnitt von III auf II um nahezu eine Klasse angehoben werden. Somit kann eine Verbesserung der physischen Belastbarkeit durch CRT dokumentiert werden. <br /> Anhand unserer Ergebnisse lässt sich nachvollziehen, dass 2D-ST in Kombination mit dem SDI unter Analyse radialer Strain-Werte prädiktiv vor CRT eingesetzt werden kann. So kann bereits vor Beginn einer CRT der positive oder auch ausbleibende Effekt der Therapie vorhergesagt werden. Radialer Strain kann auch als Verlaufsparameter unter CRT eingesetzt werden. In unserer Studie hatte der longitudinale Strain keinen prädiktiven Wert zur Beurteilung einer Response bei CRT, auch zur Verlaufsbeurteilung eignete er sich nicht. <br /> Die gewonnenen Erkenntnisse bieten Optionen, Patienten mit einer schweren HI besser und gezielter behandeln zu können, zudem unnötige Operation mit entsprechenden Komplikationen und auch die damit verbundenen Kosten zu verringern.