Evaluation des Einsatzes der Computertomographie zur Fokussuche bei intensivpflichtigen Patienten mit unklarem entzündlichem Fokus

Abstract

Klinisch unklare Infektkonstellationen bei intensivpflichtigen Patienten sind ein häufiges Problem im Alltag der Intensivmedizin. Lange Beatmungszeiten, invasives Fremdmaterial sowie vorausgegangene operative Eingriffe stellen hier besondere Risikofaktoren dar, die die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten eines Entzündungsfokus erhöhen. Die zugrunde liegenden Erkrankungen eines laborchemisch gesicherten Entzündungsgeschehens weisen dabei ein breites Spektrum auf und sind ohne zeitnahe therapeutische Maßnahmen mit einer hohen Letalität verbunden. Eine schnelle und effiziente Diagnostik ist in diesem Zusammenhang entscheidend, um eine zielgerichtete Therapie möglichst früh einleiten zu können. Die Computertomographie hat sich aufgrund ihrer breiten Verfügbarkeit, ihrer kurzen Untersuchungszeit, der Möglichkeit zur Abdeckung großer Untersuchungsbereiche und ihrer Eignung zur Detektion entzündlicher Vorgänge diesbezüglich zu einer der führenden Untersuchungsmodalitäten entwickelt. Dies spiegelt sich in den steigenden CT Untersuchungszahlen der letzten Jahre wider. <br /> Ziel der vorliegenden Arbeit war es, die Wertigkeit der Computertomographie zur Fokussuche bei intensivpflichtigen Patienten vor dem Hintergrund eines zunehmenden Einsatzes und einer weiterhin schwierigen Risiko-Nutzen-Abwägung neu zu evaluieren. Insbesondere sollte geklärt werden, wie häufig durch eine CT-Untersuchung mit der Fragestellung „Fokussuche“ ein entzündlicher Fokus nachgewiesen werden kann, wie häufig ein in der CT nachgewiesener Fokus unter Einbezug vorausgegangener Diagnostik einen tatsächlichen Neubefund darstellt und welchen Einfluss der Nachweis eines Fokus auf Therapieentscheidungen, weiterführende Diagnostik, Outcome und Mortalität des Patienten hat. Zusätzlich sollte untersucht werden, ob es klinische oder laborchemische Parameter gibt, die in Bezug auf das Auffinden eines entzündlichen Fokus in der CT einen prädiktiven Wert haben. <br /> Anhand einer prospektiven Studie mit 112 intensivpflichtigen Patienten, die eine CT Thorax/Abdomen-Untersuchung zur Fokussuche erhielten, wurden Daten zu den Befunden der CT, zu vorausgegangener Diagnostik, zu Therapieentscheidungen und weiterführender Diagnostik, zum Verlauf der Entzündungsparameter, zur Mortalität sowie weiteren klinischen und laborchemischen Parametern erhoben. Hier zeigte sich, dass in der überwiegenden Mehrheit der Untersuchungen (88,7 %) mindestens ein entzündlicher Fokus nachgewiesen werden konnte. 67 % der Untersuchungen zeigten darüber hinaus mindestens einen bildmorphologisch eindeutigen Fokus. Thorakale Fokusherde fanden sich häufiger als abdominale Fokusherde (92 vs. 55 Foci), die meisten Entzündungsherde zeigten sich dabei in der Lunge (61,2 % aller Fokusherde). Unter Einbezug der vorausgegangenen Diagnostik zeigte sich, dass lediglich 63 von 147 Fokusherden Neubefunde darstellten (42,9 %) und 84 von 147 Fokusherden bereits vormals suspiziert wurden (57,1 %). <br /> Das Vorbestehen eines Asthma bronchiale bzw. eines Diabetes mellitus korrelierte mit einer signifikant niedrigeren Rate an identifizierten Fokusherden. Kein sonstiger klinischer oder laborchemischer Parameter zeigte einen signifikanten Zusammenhang mit den Befunden der CT. Hinsichtlich des Einflusses eines computertomographischen Fokusnachweises konnte ein positiver Zusammenhang zwischen dem Finden eines thorakalen Fokus und einer konsekutiven therapeutischen Konsequenz sowie zwischen Therapie-Adaptation und der Konzentration des C-reaktiven Proteins nachgewiesen werden. Patienten mit einer Anpassung der Therapie infolge eines Fokusnachweises zeigten im Verlauf signifikant niedrigere CRP-Konzentrationen als Patienten ohne therapeutische Intervention. Keine signifikante Korrelation ergab sich zwischen dem Nachweis eines Fokus und dem Versterben im Rahmen des gleichen Intensivaufenthaltes. Verstorbene Patienten zeigten bei Nachweis eines Fokus in der CT jedoch eine signifikant kürzere Zeitspanne zwischen CT und Todeszeitpunkt und damit eine niedrigere Lebenserwartung als Patienten ohne Fokusnachweis. <br /> Die Ergebnisse der Studie verdeutlichen, dass die Computertomographie eine effiziente und klinisch wegweisende bildgebende Modalität zur Identifikation klinisch obskurer Entzündungsherde darstellt, von dessen Ergebnissen betroffene Patienten bei Einleiten einer Therapie nachweislich profitieren. In besonderem Maße scheint dies für thorakale Fokusherde zu gelten, die mit einer signifikant höheren Wahrscheinlichkeit einer konsekutiven Therapie einhergingen als Fokusherde anderer Lokalisationen.