Glutamindipeptid in der Ernährungstherapie von chirurgischen Patienten

Abstract

<u>Einleitung</u>: Klinische Untersuchungen zeigen, dass durch die ernährungstherapeutische Intervention mit Glutamin oder glutaminhaltigen Dipeptiden bei Patienten mit chirurgischen Interventionen, schweren thermischen Verletzungen oder multiplen Traumata beispielsweise die Stickstoffbilanz und Immunfunktion verbessert, die Verweildauer im Krankenhaus verkürzt und die krankheitsassoziierten Kosten gesenkt werden konnten. Die bisherigen Erkenntnisse basieren primär auf Interventionsstudien mit parenteralem Ernährungskonzept. Hingegen sind nur wenige Studien verfügbar, die den Effekt einer mit Glutamin angereicherten enteralen Ernährung oder den Vergleich beider Applikationsformen untersucht haben. <br /><u>Methode</u>: In einer prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studie wurde der Einfluss einer periphervenösen bzw. enteralen Supplementierung mit dem Dipeptid Ala-Gln auf das Aminosäure- und Aminothiolmuster im Plasma, die klinischen und laborchemischen Parameter des Ernährungszustandes, der Verträglichkeit beider Applikationsformen, und den klinischen Endpunkten bei 24 vollständig enteral ernährten Patienten nach großer Oberbauchchirurgie (Gastrektomie, Oesophagus- und Pankreasresektion) untersucht. Die Ergebnisse wurden mit einer vollständig enteral ernährten Kontrollgruppe (15 Karzinom-Patienten; 7w/8m; 67 [42-81] Jahre; BMI 25,5 [18-33] kg/m2) ohne additive Glutaminzufuhr verglichen. Alle Patienten erhielten postoperativ für 10 Tage Fresubin® plus Sonde (Applikation via Feinnadelkatheterjejunostomie [FKJ]). Periphervenös mit Ala-Gln supplementierte Patienten (14 Patienten [12 Karzinom-Patienten, jeweils 1 Patient mit Ulcus und 1 Patient mit Pankreatitis]; 4w/10m; 68 [36-84] Jahre; BMI 23,5 [20-33] kg/m2) erhielten zusätzlich 150 mL Dipeptamin® (20 g Glutamin, 5,8 g N). Enteral mit Ala-Gln supplementierte Patienten (10 Patienten [9 Karzinom-Patienten, 1 Patient mit Ösophagusstenose]; 5w/5m; 61 [43-78] Jahre; BMI 26 [19-32] kg/m2) erhielten 150 mL Dipeptamin® als Zusatz zur enteralen Basisdiät.<br /><u>Ergebnisse</u>: Das Patientenkollektiv ist durch einen guten prä-operativen Allgemeinzustand gekennzeichnet. Weder aus den Daten zur Antropometrie noch aus der Konzentration von Aminosäuren im Plasma und der Serumproteine lassen sich Rückschlüsse auf ein prä-operativ, progredientes Tumorgeschehen mit begleitend katabolem Zustand ziehen. Sowohl die Applikation der enteralen Basisdiät via FKJ als auch die enterale bzw. periphervenöse Applikation von Ala-Gln waren gut verträglich. Jedoch konnte in beiden Verumgruppen ein gehäuftes Auftreten von Vomitus beobachtet werden. Ein kausaler Zusammenhang mit der Applikation von Ala-Gln erscheint hingegen fragwürdig. Alle 3 Studiengruppen konnten isoenergetisch, die beiden Verumgruppen zudem isonitrogen ernährt werden. Ein evidenter Einfluss der Gabe von Ala-Gln auf das Aminosäuremuster im Plasma konnte nicht gezeigt werden. Die unter periphervenöser Applikation von Ala-Gln verminderte Konzentration der Aminosäuren Leucin und Isoleucin deuten auf eine Suppression kataboler Stoffwechselprozesse hin. Unbeeinflusst von der enteralen bzw. periphervenösen Gabe von Ala-Gln blieben die postoperativen Spiegel der ernährungsabhängigen Serumproteine (Albumin, Transferrin) und die der Aminothiole. Die im Vergleich zu den anderen Studiengruppen kürzere Verweildauer im Krankenhaus der enteral mit Ala-Gln supplementierter Patienten verfehlte das Signifikanzniveau.<br /><u>Schlussfolgerung</u>: Aus der vorliegenden Studie lassen sich keine eindeutigen Vorteile einer enteralen bzw. periphervenösen Supplementierung mit Ala-Gln für das untersuchte Patientenkollektiv ableiten. Das Dipeptid Ala-Gln hat sich als supportive Glutaminquelle sowohl bei periphervenöser als auch als Zusatz zur enteralen Basisdiät für die Patienten als gut verträglich erwiesen. Dabei unterstreicht die kombinierte Zufuhr aus enteraler Basisernährung und periphervenöser Applikation von Ala-Gln das zunehmend in der klinischen Ernährungstherapie favorisierte Konzept einer sich ergänzenden künstlichen enteralen und parenteralen Ernährung zur Kompensation spezifischer Substratdefizite. Bedingt durch die gute Verträglichkeit von Dipeptiven® erscheint dessen Einsatz als ergänzende Glutaminquelle in der klinischen Ernährungstherapie besonders für schwerkranke Patienten erstrebenswert und sollte im Rahmen weiter Untersuchungen evaluiert werden.

<strong>Glutamine-dipeptdide in the nutritional therapy of chirurgic patients - metabolic and clinical effects after parenteral and enteral supplementation</strong><br /><u>Introduction</u>: Clinical trials show that in patients with chirurgic intervention, severe burns or multiple traumas for example nitrogen balance and function of the immune system can be improved and duration of hospitalization and disease associated costs are reduced by nutritional intervention with glutamine or glutamine containing dipeptides. Up to now knowledge is based primary on interventional studies with a parenteral nutritional concept. However only few studies are available, analyzing the effect of enteral nutritional support supplemented with glutamine or compare both forms nutritional support.<br /><u>Method</u>: In a prospective, randomized, controlled study the effects of a periphervenous (PG: 4w/10m; 67 [42-81] years; BMI 25,5 [18-33] kg/m2) and enteral (EG: 5w/5m; 61 [43-78] years; BMI 26 [19-32] kg/m2) supplementation with the synthetic dipeptide Ala-Gln were investigated in 21 post-operative surgical cancer patients (esophagus, pancreas, stomach), one patient with an esophageal stenosis, one patient with pancreatitis and one patient with ulcer and compared to a control group of 15 enteral nourished post-operative cancer patients (C: 7w/8m; 67 [42-81] years; BMI 25,5 [18-33] kg/m2) without additive Ala-Gln supply. The pattern of amino acids and amino thiols in plasma, biochemical parameters of the nutritional status and the application associated profile of adverse events were monitored. All patients received basic enteral support (Fresubin® plus Sonde) for 10 post-operative days via fine needle catherther jejunostomy (FKJ). In PG, Ala-Gln (Dipeptiven®) was infused by peripheral vein (150 mL, 30 g corresponding to 20 g Gln/d). In EG Gln-dipeptide was freshly mixed to the enteral portion.<br /><u>Results</u>: All patients were in good pre-operative condition. Neither data on anthropometry nor on the concentration of plasma amino acids or serum-proteins conclude on a pre-operative, progressive tumor disease with accompanied catabolic status.<br /> The enteral application of the basic diet via FKJ was tolerated well. As well was the enteral and periphervenous Gln-dipeptide supplementation. Both Gln-supplemeted groups showed an accumulation of vomitus. A causal relation with the application of Ala-Gln seems to be questionable. All 3 groups of patients received isoernergetic, the two verum groups also isonitrogenous enteral support for 10 post-operative days.<br /> There was no evident influence on plasma-amino acid levels by supportive application of Ala-Gln. However when Ala-Gln was given by peripheral vein, the reduced concentration of leucine and isoleucine may be interpreted as a suppression of catabolic post-opterative processes. The concentration of nutritional depending serum-proteins (albumine, transferrin) and amino thiols could not be influenced by giving supportive enteral or periphervenous Ala-Gln. Patients of EG stayed shorter in hospital. However compared to the other two study-groups the difference failed to show significance.<br /><u>Conclusion</u>: The results of the present study show no evident benefit of an enteral or periphervenous supplementation with Ala-Gln. As a supportive source of glutamine, Dipeptiven® has been shown to be well tolerated either by application via peripheral vein or as additional substrate to the daily enteral basic diet. Furthermore, the combined application of enteral nutritional basic support accompanied by the additional application of Ala-Gln via peripheral vein supports the growing interest in clinical nutrition to use complementary enteral and parenteral forms of nutrition in order to compensate specific substrate imbalances/needs. Nevertheless, the study demonstrated that the synthetic dipeptide Ala-Gln is well tolerated and that it probably can be an effective alternative for clinical glutamine nutrition in patients with more severe catabolic status.